ТИРОНЕТ – все о щитовидной железе Для специалистов Журнал Тиронет Архив журнала 2002 год № 1-2
Материалы 73-го ежегодного съезда Американской Тиреоидологической Ассоциации
7 – 10 ноября 2001, Вашингтон (США)
Thyroid international 1 – 2002
Проведение съезда исходно планировалось на 12 – 16 сентября 2001 года, но было перенесено на ноябрь в связи с террористическим актами 11 сентября. Этот выпуск посвящается всем невинным жертвам этого трагического дня.
Комментарии Г. Хеннеманна (G. Hennemann), Роттердам (Нидерланды)
Русский перевод к.м.н. Фадеева В.В. (примечания и комментарии переводчика отмечены *)
ПРОЧЕЕ
Singh et al. (Los Angeles, USA) недавно опубликовали работу, в которой было показано, что постоянный приема карбоната кальция уменьшает абсорбцию левотироксина (L-Т4), что, в свою очередь, приводит к увеличению уровня ТТГ (JAMA – 2000 – Vol. 283. – P. 2822 – 2825). В своей новой работе авторы изучали острый эффект одномоментного назначения 2 граммов карбоната кальция на абсорбцию 1 мг L-Т4 у нескольких здоровых добровольцев. Было показано, что в среднем абсорбция L-Т4 при этом уменьшается с 83,7% (без одновременного приема карбоната кальция) до 57,9%.
Wilcox et al. (San Juan Capistrano, USA) изучали влияние использования различных связывающих белков в трех различных коммерческих наборах (Access®, Beckman; ACS 180, Bayer; AxSym, Abbott и Immno 1, Bayer) на результаты определения уровня свободного Т4. Была показана хорошая воспроизводимость результатов с использованием трех указанных наборов, при этом она не зависела от того, какой связывающий белок для этого использовался: альбумин, транстиретин или тироксин-связывающий глобулин. (Комментарий. Более подробно с проблемой можно ознакомиться в уже опубликованных работах этих авторов: JCEM – 1994 – Vol. 79. – P. 76 – 79 и JCEM – 1994 – Vol. 79. – P. 1373 – 1375.).
Fatourechi et al. (Rochester, USA) ретроспективно изучали эффективность различных вариантов терапии глюкокортикоидами при подостром тиреоидите. В исследование было включено 97 пациентов, диагноз которым был установлен в период с 1970 по 1997 год. Среди 97 пациентов, 34 получали в среднем 40 мг преднизона в день (от 15 до 120 мг); продолжительность лечения варьировала от 6 дней до 6 месяцев. Нестероидные противовоспалительные препараты получали 40 из 97 пациентов, а 23 пациента не получали никакой терапии. Среди пациентов, получавших кортикостероиды, стойкий гипотиреоз по результатам длительного наблюдения развился у 23% пациентов, тогда как среди не получавших кортикостероиды – только у 8%. Авторы делают заключение о том, что лечение подострого тиреоидита кортикостероидами не предотвращает развитие гипотиреоза. (Комментарий. Поскольку речь идет о ретроспективном исследовании, его результаты нужно анализировать весьма осторожно и иметь в виду, что пациенты, которым назначались кортикостероиды скорее всего имели значительно более тяжелый подострый тиреоидит, чем те, кому назначались НПВС и, тем более, не назначалось никакой терапии. При рассмотрении отдельных групп пациентов, вполне может, что глюкокортикоиды могут предотвратить развитие стойкого гипотиреоза.).
Sellin et al. (Houston, USA) доложили об эффективности заместительной терапии с использованием препаратов Т3 у 4 пациентов, которым в прошлом было предпринято оперативное вмешательство и/или облучение области гипофиза по поводу супраселлярной опухоли, в исходе которых развилась гипоталамо-гипофизарная дисфункция. Известно, что у таких пациентов нередко развивается "гипоталамическое" ожирение, резистентное к большинству методов лечения. После назначения супрафизиологических доз Т3, что сопровождалось повышением плазменного уровня последнего, но не сопровождалось клиническими симптомами тиреотоксикоза, все 4 пациента похудели на 4,5 – 10 кг в сроки от 6 недель до 15 месяцев. (Комментарий. Необходимо выяснить, на сколько стойко будет сохраняться достигнутая потеря веса и не приведет ли такое лечение к развитию осложнений тиреотоксикоза, в частности со стороны сердца и костей.) [* Попытки лечения ожирения препаратами тиреоидных гормонов имеют давнюю историю и, увы, либо безуспешны, либо чреваты осложнениями медикаментозного тиреотоксикоза. Кроме того, не вполне понятно, что авторы подразумевали под гипоталамо-гипофизарной дисфункцией.].
Woeber et al, (San Francisco, USA) исследовал уровни Т4 и Т3, а также соотношение Т4-Т3 у 20 здоровых людей (группа А), 18 пациентов с аутоиммунным тиреоидитом в фазе эутиреоза (группа В) и у 35 пациентов с гипотиреозом, развившимся в исходе аутоиммунного тиреоидита, получающих заместительную терапию L-Т4 и имеющих нормальный уровень ТТГ (группа С). Было показано, что в группах А и В уровень свободного Т4 в сыворотке существенно не отличался, тогда как был статистически значимо выше в группе С. В соответствии с этим, соотношение свободного Т4 и свободного Т3 было выше в группе С, по сравнению с группами А и В. Автор делает вывод о том, что у пациентов с гипотиреозом, получающих заместительную терапию препаратами L-Т4, которая нормализует уровень ТТГ, может не происходить нормализации уровня Т3. (Комментарий. Похожие данные уже несколько раз докладывались. Кроме того, высказывались предложения о целесообразности клинического исследования комбинированных препаратов Т4 и Т3 с замедленным высвобождением второго компонента, на фоне приема которых происходила бы нормализация не только уровня ТТГ и Т4, но и Т3).
Knudsen et al., (Copenhagen, Denmark) анализируя объем щитовидной железы в случайной выборке 3712 женщин выявили, что у женщин получающих оральные контрацептивы, он составил в среднем 11,1 мл, а у не получающих оральные контрацептивы – 12,1 мл (p < 0,001). Прием оральных контрацептивов был ассоциирован с меньшим объемом щитовидной железы (отношение шансов – 0,53 с 95% ДИ 0,37 – 0,74). Уровень ТТГ у принимающих оральные контрацептивы составил в среднем 1,35 мМЕ/л, по сравнению с 1,24 мМЕ/л у тех женщин, которые их не использовали (p = 0,02). В соответствии с этим, уровень тиреоглобулина оказался выше в группе женщин, получавших контрацептивы. Авторы высказали предположение о том, что меньший объем щитовидной железы и распространенность зоба в группе женщин, принимавших контрацептивы, может быть связана с подавлением продукции ряда эндогенных эстрогенов или с подавлением продукции ЛГ и ФСГ, которые, как это было показано в экспериментальных работах, могут оказывать некоторое стимулирующее влияние на рецепторы ТТГ. (Комментарий. Приведенные различи столь малы, что это вряд ли требуют специального объяснения). [* Ситуация достаточно типичная – включив в исследование очень большую выборку – почти 4 тысячи женщин – авторы обнаружили статистически значимые отличия при минимальной разницы средних значений. Сама по себе эта разница (в 1 мл для объема щитовидной железы) - абсолютна лишена клинического смысла и статистическая значимость отличий, скорее всего, обусловлена не биологической закономерностью, а имеет исключительно математическое происхождение. Эта работа, иллюстрирует далеко не всегда отвечающее истине и имеющее экономические обоснования представление о том, что в исследование должно всегда включаться максимально возможное число пациентов. (В. Фадеев)].
Kokandi et al., (Cardiff, UK) провели иммунологическое обследование беременных женщин с антителами к ТПО. Было показано, что у тех женщин, у которых в дальнейшем развился послеродовый тиреоидит, на 36 неделе беременности имел место более высокий уровень интерлейкина-4 и гамма-интерферона.
Две группы исследователей, Kon et al. (Chicago, USA) и Gourgiotis et al. (Bethesda, USA), описали 9 случаев болевой формы тиреоидита Хашимото, при которых использование противовоспалителных препаратов оказалось неэффективным. Пациентам была предпринята предельно субтотальная тиреоидэктомия, в результате которой симптомы были купированы у большинства из них. (Комментарий. Такой подход действительно оказывается эффективным при этом крайне редко встречающемся варианте тиреоидита Хашимото. Операцию в таких случаях лучше доверять опытному хирургу, поскольку при этом может быть обнаружен выраженный фиброз щитовидной железы).
Pearce et al. (Boston, Atlanta; USA) в исследовании с участием здоровых добровольцев изучали влияние на щитовидную железу хронического воздействия значительных доз йода (50 – 90 мг в день). Завершающее исследование было проведено через 30 недель после нормализации потребления йода. Во время нагрузки йодом его средний уровень в плазме достигал 30,6 мкг/дл и снижался при завершающем исследовании до 8,4 мкг/дл. Уровень ТТГ снижался во время нагрузки йодом у 5, а повышался у 22 из 100 обследованных. При повторном исследовании понижение ТТГ выявлялось у 14 из 91, а повышение – у 2 из 91 обследованных. Во время приема йода увеличение щитовидной железы выявлялось у 47 из 101 обследованных (46,5%), а через 30 недель после нормализации потребления йода сохранялось у 30% из них. (Комментарий. Несмотря на то, что после нормализации йодного потребления прошло 30 недель, у многих обследованных сохранялись различные нарушения функции щитовидной железы. Я надеюсь, что в дальнейшем мы услышим и о более отдаленных последствиях длительного приема таких больших доз йода). [* Хотелось бы заметить, что 70 мг йода в день – это около 350 раз по 200 мкг; то есть, то количества йода, которое назначалось ежедневно, человеку хватило бы примерно на год].
Silva et al., (Sao Paulo, Brazil) сравнивали эффективность использования радиоактивного йода в лечении многоузлового зоба, при этом 10 пациентам перед введением I-131 назначался, а 8-ми не назначался rhTSH. У пациентов из первой группы определялся значимо больший пик уровня тиреоглобулина после введения I-131 и значимо более длительный период полувыведения I-131 из щитовидной железы. В обеих группах объем щитовидной железы снизился на 68% через 6 месяцев и на 86% через 12 месяцев. Авторы заключили, что предварительное назначение rhTSH перед введением I-131 имеет то преимущество, что при этом изотоп более эффективно воздействует на щитовидную железу, что отражает его большая задержка в ней и большее повышение уровня тиреоглобулина. (Комментарий. Не приведет ли больший период полувыведения I-131 к большему облучению всего организма?).
Bennedbaek et al., (Odense, Roskilde; Denmark) изучали возможность использования и эффективность интерстициальной лазерной фотокоагуляции (ILP) для лечения узлового эутиреоидного зоба у 16 пациентов. После лечения объем узлов через 6 месяцев в среднем уменьшился от 10 до 5,4 мл. Нарушения функции щитовидной железы не произошло. За исключением умеренных и преходящих локальных болевых ощущений лечение не имело побочных эффектов. Авторы делают вывод о том, что по их предварительным данным, этот метод в дальнейшем может стать одной из альтернатив хирургическому вмешательству при солидных "холодных" доброкачественный узловых образованиях щитовидной железы.
Schwartz et al. (Rochester, USA) изучали эффективность местной терапии кортикостероидами при дермопатии Грейвса у 178 пациентов. В это ретроспективное исследование были включены 178 пациентов, которые наблюдались в период с января 1969 по ноябрь 1995 года; средний возраст 53,1 года, средний период наблюдения – 7,9 лет. Кортикостероиды назначались местно 53,9% пациентам, особенно в наиболее тяжелых случаях. В 99,4% случаях дермопатия локализовалась претибиально. Полная ремиссия дермопатии развилась в 34% случаев среди пациентов, не получавших местную терапию кортикостероидами, и в 18,7% случаев среди получавших кортикостероиды. После того, когда в расчет были приняты как случаи полной, так и частичной ремиссии, значимых различий между группами обнаружено не было. В заключении авторы делают вывод о том, что эффективность местного назначения кортикостериодов при дермопатии Грейвса сомнительна. (Комментарий. Я не уверен, что такое заключение в полной мере корректно, поскольку кортикостероиды назначались преимущественно пациентам с тяжелой дермопатией. Поскольку такое заключение не базируется на данных контролируемого рандомизированного исследования, я склонен назначать местную кортикостериодуню терапию пациентам с тяжелой дермопатией Грейвса).
Yokozawa et al. (Kobe, Japan) сделали сообщение о 22 пациентах (18 женщин) с болезнью Грейвса, которым в 1979 году было предпринято лечение при помощи чрескожного введения в щитовидную железу этанола; наблюдение продолжалось до 2001 года. У 8 из 22 пациентов эутиреоз сохранялся на протяжении 35 месяцев после введения этанола; 12 пациентов на протяжение продолжали получать тиреостатическую терапию, а 2-м в дальнейшем был назначен I-131. (Комментарий. По данным этого наблюдения, эутиреоз при помощи чрескожного введения этанола не был достигнут у 14 из 22 пациентов. Я полагаю, что такую терапию, в настоящее время, следует рассматривать лишь как экспериментальную).