ТИРОНЕТ – все о щитовидной железе Для специалистов Журнал Тиронет Архив журнала 2002 год № 4

Врачи или ликвидаторы последствий йодного дефицита

Глава 2 из книги "Йододефицитные заболевания в России – простое решение сложной проблемы".
Г.А. Герасимов, В.В. Фадеев, Н.Ю. Свириденко, Г.А. Мельниченко, И.И, Дедов



Таким образом, мы дошли до третьей стадии морфогенеза йододефицитного зоба. Все началось с ДНЗ, а далее, через стадию узлового (многоузлового зоба), дошло до ФА (Рис. 2). Очевидно, что процесс развития ФА щитовидной железы значительно растянут во времени, поскольку должен пройти все эти стадии. В связи с этим многоузловой токсический зоб – как крайнее проявление функциональной автономии щитовидной железы, развивается почти только у лиц более старшей возрастной группы (после 50 лет).

Тот факт, что МТЗ также является йододефицитным заболеванием, демонстрирует серия работ, проведенная в Дании группой профессора Питера Лаурберга. На рисунке 3 показана возрастная структура тиреотоксикоза в двух областях: Ютландии (одного из островов Датского архипелага) – регионе с легким йодным дефицитом и Исландии, где потребление йода в норме. Как это следует из представленных графиков, заболеваемость тиреотоксикозом в Ютландии не только выше в целом, но и резко смещена в старшую возрастную группу. В Исландии же пик заболеваемости тиреотоксикозом, который приходится на возраст около 30 лет и обусловлен болезнью Грейвса, к 40 годам быстро снижается. На рисунке 4 представлена этиологическая структура тиреотоксикоза в двух рассматриваемых регионах. Здесь мы видим, что если в Исландии абсолютно доминирует болезнь Грейвса, то в Ютландии значительно больше МТЗ. В таких странах, как США и Япония, МТЗ, как причина тиреотоксиоза практически не встречается. Исключение могут составить эмигранты, которые большую часть жизни прожили в йододефицитных регионах. Примечательно, что учебники по эндокринологии, выпущенные в США, обсуждая проблему тиреотоксикоза, начинают это с болезни Грейвса и достаточно редко (часто в качестве заключительной ремарки) доходят до МТЗ. Если обратиться к немецким руководствам, то глава, посвященная тиреотоксикозу, всегда начинается с функциональной автономии (этот термин исходно начал использоваться именно в Германии) и лишь затем переходит к болезни Грейвса-Базедова.

Многие исследования показали, что одной из наиболее серьезных проблем даже легкого йодного дефицита является высокая распространенность тиреотоксикоза в старшей возрастной группе. Клинически эта проблема весьма актуальная тем, что у пожилых пациентов тиреотоксикоз труднее выявляется, поскольку имеет относительно скудную клиническую картину. В России наряду со значительной распространенностью МТЗ, очень большие сложности создает фактическое отсутствие в распоряжении врачей основного метода лечения этого заболевания у пожилых пациентов – терапии радиоактивным йодом-131.

Еще одним фактом, свидетельствующим о том, что МТЗ, как наиболее часто проявление функциональной автономии щитовидной железы представляет собой ЙДЗ, является уменьшение распространенности тиреотоксикоза на фоне налаженной йодной профилактики с помощью всеобщего йодирования соли. В таблице 7 представлены данные о распространенности ФА в регионах с разным йодным обеспечением. Очевидно, что в условиях йодного дефицита она значительно выше. Кроме того, в йододефицитных регионах общая распространенность тиреотоксикоза за счет высокой заболеваемости ФА значительно больше. Особенно показательны данные по Швейцарии, где на фоне всеобщего йодирования соли частота новых случаев ФА за 10 лет снизилась от 36,2 до 9,6 на 100 тысяч населения в год.

Табл. 7. Частота новых случаев тиреотоксикоза (на 100 тыс.) в зависимости от йодного обеспечения [Baltisberger B., 1995]

Страна Период ФА Болезнь Грейвса Медиана йодурии (мкг/л)
Швейцария 1978-79 36,2 26,1 90
Дания 1987-88 21,6 14,8 55
Швейцария 1988-89 9,6 17,4 150
Н. Зеландия 1983-85 8,8 16,5 300
Исландия 1980-82 3,1 19,7 325

Казалось бы парадокс! Йоддефицитный регион, а заболеванием щитовидной железы, которое создает реальную угрозу здоровью и жизни пациентов является МТЗ. Увы, но патогенез заболеваний щитовидной железы значительно сложнее, чем механистические представления типа "мало йода – гипотиреоз, много йода – тиреотоксикоз".

Продолжая обсуждение ФА, остановимся еще на одной весьма актуальной проблеме – на йод-индуцированном тиреотоксикозе (ЙИТ). Как следует из таблицы 3, ВОЗ относит ЙИТ к йододефицитным заболеваниям.

Каков же патогенез ЙИТ? Только что мы обсуждали ФА и ее компенсированную и декомпенсированную формы. Так вот, развитие ЙИТ во многом связано с декомпенсацией ФА. Дело в том, что, приобретая свойства функционировать автономно, ткань щитовидной железы лишается очень важного свойства – эффекта Вольфа-Чайкова. В норме при поступлении в организм избытка йода, щитовидная железа не начинает производить из всего этого избытка тиреоидные гормоны, а блокирует работу натрий-йодидного симпортера (NIS), сохраняя в организме эутиреоидное состояние. Если в щитовидной железе образуется критический объем автономно функционирующей ткани, даже относительно небольшое увеличение потребления йода (даже в пределах физиологической нормы) может быть опасно в плане декомпенсации ФА и развития тиреотоксикоза.

Этот феномен имеет значение как в клинической практике, так и в эпидемиологии ЙДЗ. С клинической позиции, назначение пациенту с многоузловым зобом, при имеющейся у него ФА, йодосодержащих препаратов (рентгеноконтрастные вещества, амиодарон) несет высокий риск развития ЙИТ.

Введение массовой йодной профилактики путем всеобщего йодирования соли на начальный этапах внедрения программы сопровождается некоторым повышением заболеваемости тиреотоксикозом в старшей возрастной группе. Почему преимущественно в старшей возрастной группе, мы уже обсудили.

Перед нами еще один парадокс йододефицитных заболеваний. Мало того, что йодный дефицит несет с собой высокую заболеваемость тиреотоксикозом в старшей возрастной группе, так еще и введение йодной профилактики (казалось бы мы ликвидируем йодный дефицит) приводит пусть к временному, но к повышению заболеваемости тиреотоксикозом. Последний факт очень часто используют противники массового йодирования соли как аргумент против этого профилактического мероприятия.

Вместе с тем функциональная автономия щитовидной железы – также является йоддефицитным заболеванием. При отсутствии йодного дефицита значительно снижается распространенность ФА, которая, в свою очередь, способна к декомпенсации (развитию тиреотоксикоза) при увеличении потребления йода. Этот феномен мы решили назвать "порочным кругом функциональной автономии щитовидной железы" (см. рис. 5).

В соответствии с представленным "порочным кругом" йодный дефицит является основным патогенетическим фактором функциональной автономии щитовидной железы. Это само по себе, как мы показали выше, приводит к высокой распространенности тиреотоксикоза в старшей возрастной группе. Функциональная автономия является фактором риска ЙИТ, а повышение потребление йода при ее наличии может привести к ее декомпенсации. Если мы, побоявшись первой волны повышения заболеваемости тиреотоксикозом (которая, кстати, и так очень высока), не будем внедрять всеобщее йодирование соли, мы не ликвидируем йодный дефицит и, таким образом, замкнем "порочный круг функциональной автономии".

Как уже указывалось, повышение заболеваемости тиреотоксикозом в первые 3 – 5 лет после внедрения всеобщего йодирования соли, сменяется значительным уменьшением заболеваемости тиреотоксикозом и снижением распространенности в популяции всех форм зоба, в том числе и токсического.

4.2. ЙДЗ В ПЕРИНАТАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ

Как уже неоднократно указывалось, наиболее тяжелые ЙДЗ возникают в перинатальном периоде, поэтому на этой проблеме мы остановимся достаточно подробно.

4.2.1. Физиология щитовидной железы во время беременности и патогенез неврологических нарушений

Во время беременности под воздействием комплекса специфических факторов происходит значительная стимуляция щитовидной железы. Такими специфическими факторами являются гипепродукция хорионического гонадотропина, эстрогенов и тироксинсвязывающего глобулина (ТСГ), увеличение почечного клиренса йода и изменение метаболизма тиреоидных гормонов беременной в связи с активным функционирование фетоплацентарного комплекса.

Важным фактором, воздействующим преимущественно в первом триместре беременности и приводящим к транзиторной стимуляции щитовидной железы является хорионический гонадотропин (ХГ). ХГ по своей структуре сходен с тиреотропным гормоном (ТТГ): оба гормона имеют одинаковую по структуре a-субъединицу и разные по строению b-субъединицы. Повышение уровня ХГ на 10.000 МЕ/л приводит к повышению уровня свободного Т4 на 0,6 пмоль/л и подавлению базального уровня ТТГ примерно на 0,1мЕд/л. В норме первом триместре беременности (между 8 и 14 неделями) благодаря значительному и быстрому повышению уровня ХГ происходит повышение уровня свободного Т4 и транзиторное подавление тиреотропной активности аденогипофиза. У 18% беременных женщин в первом триместре уровень ТТГ может снижаться ниже пределов нормальных значений, что свидетельствует о значительной гиперстимуляции щитовидной железы. На протяжении второго и третьего триместра уровень ТТГ возвращается к нормальному.

Эстрогены, уровень которых прогрессивно увеличивается уже начиная с первого триместра беременности, стимулируют синтез тироксинсвязывающего глобулина (ТСГ) и содержание последнего на 16 – 20 неделе беременности удваивается. Повышение уровня ТСГ, вместе с повышением объема циркулирующей плазмы, которое происходит на протяжении всей беременности вплоть до родов, приводит к некоторому увеличению уровня общего Т4 и транзиторному снижению уровня свободного, биологически активного гормона. Снижение уровня свободного Т4, в свою очередь, сопровождается увеличением продукции ТТГ и дополнительной стимуляцией щитовидной железы. При достаточном количестве основного субстрата для синтеза тиреоидных гормонов, то есть йода, эти изменения легко компенсируются. В результате воздействия всех перечисленных стимулирующий факторов, в норме продукция Т4 во время беременности возрастает примерно на 30 – 50%.