ТИРОНЕТ – все о щитовидной железе Для специалистов Журнал Тиронет Архив журнала 2004 год № 1-2

Современные принципы оценки уровня тиреоглобулина при наблюдении пациентов с высокодифференцированным раком щитовидной железы

К.Э. Спенсер (C.A. Spenser)
Профессор медицинского факультета университета Южной Каролины

В. НИЗКАЯ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ СОВРЕМЕННЫХ МЕТОДОВ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ТГ

1. Данные, полученные после повышение чувствительности методов определения уровня ТТГ

После того, как производители наборов для определения ТТГ выяснили, что ИММ имеют большую чувствительность, чем методы РИА, и что чувствительность новых методов позволяет вытеснить из клинической практики тест с ТРГ, так называемые высокочувствительные методы определения уровня ТТГ стали широко производиться. Производители наборов стали выдвигать совершенно нереальные требования к чувствительности методов, базирующиеся на клинически малозначимой «аналитической чувствительности» изучаемого параметра [14]. Термины, которые использовались для описания производимых наборов, такие как «ультрачувствительный», «суперчувствительный», «высокочувствительный», скорее можно отнести к маркетинговым уловкам, которые скорее мешали определению наиболее чувствительного теста. Со временем, всё это привело к разработке консенсуса по протоколу для определению нового, клинически более значимого параметра — «функциональной чувствительности» (ФЧ), который позволил производителям наборов и лабораториям сравнивать чувствительность различных методов определения ТТГ одним и тем же методом [3, 15]. ФЧ рассчитывается исходя из 20% коэффициента вариации между определениями уровня ТТГ и позволяет оценить минимальный уровень ТТГ, который может быть определен тем или иным тестом [3]. Адекватная ФЧ должна выявлять динамику уровня ТТГ через клинически значимые интервалы времени (6 — 8 недель), например, для подбора дозы L-тироксина (L-T4) [3]. Другими практическими аспектами протокола оценки ФЧ являются:

1. использование только человеческой сыворотки, а не искусственных сред, поскольку современные технологии чувствительны к среде, в которой находятся определяемые субстанции;
2. выполнение исследования независимыми исполнителями, которые не знают о том, что проводят тестирование метода («ослепление»), с целью исключения влияния человеческого фактора;
3. проведение тестирования тем же методом, который будет использоваться в практической работе, при тестировании пациентов;
4. использование во время тестирования реагентов как минимум из двух лотов, а также двукратной калибровки приборов [16];

2. Использование концепции функциональной чувствительности (ФЧ) применительно к определению уровня тиреоглобулина

Эра использования чувствительных методов определения уровня ТГ началась совсем недавно. В отличие от ситуации с ТТГ, при переходе с методов РИА на ИММ при определении уровня ТГ не произошло столь значительного улучшения ФЧ. Современные ИММ определения ТТГ имеют в 100 раз большую ФЧ (0,01 против 1,0 мЕд/л) по сравнению со старыми методами, использовавшими ИФА, тогда как ФЧ для ИММ определения ТГ превысила таковую для РИА только в 10 рез [3, 4]. Увеличение ФЧ у методов определения уровня ТТГ так называемой 3-ей генерации (ФЧ — 0,01 мЕд/л) революционно изменило возможности оценки функции ЩЖ и привело к вытеснению теста с тиреолиберином из клинической практики за исключением очень редких ситуаций. Вполне возможно, что 100-кратное увеличение ФЧ (< 0,01 мЕд/л) для методов определения уровня ТГ также существенно повысит клиническое значение этого исследования и сделает ненужным проведение теста с рекомбинантным человеческим ТТГ (рчТТГ). К настоящему времени фактически уже показано, что ФЧ метода определения уровня ТГ положительно коррелирует с его способностью выявлять рецидив рака [17]. В этом плане особенно выражена отрицательная корреляция между степенью снижения уровня ТГ на фоне супрессивной терапии L-T4 на протяжении первого года после тиреоидэктомии и отдаленным риском развития рецидива опухоли (медиана наблюдения 8 лет) [17]. В цитируемом исследовании было показано, что у пациентов, у которых на протяжении первого года наблюдения уровень ТГ был ниже 0,01 мкг/л, риск рецидива в отдаленном периоде составил менее 1%.

Новые клинические рекомендации [3] подробно описывают протокол оценки ФЧ и его нормативов для методов определения уровня ТГ у здоровых людей с эутиреозом. Этот протокол базируется на тех же принципах, что и определение этих параметров для методов исследования уровня ТТГ, которые описаны выше, с обязательным соблюдением двух условий:

1. должна использоваться сыворотка людей, которые не являются носителями АТ-ТГ (последние определяются высокочувствительным методом);
2. временная вариация уровня ТГ между исследованиями оценивается с интервалом в 6 — 12 месяцев, а не в 6 — 8 недель как для уровня ТТГ, поскольку именно 6 — 12 месяцев является клинически значимым интервалом времени для оценки динамики уровня ТГ при наблюдении пациентов с ВДРЩЖ.

3. Рекомендации по номенклатуре методов определения ТГ

В отличие от ТТГ, который представляет собой хорошо описанный, изученный и структурно гомогенный гликопротеин, ТГ — очень крупный белок (около 660 кДа) со значительно варьирующей структурой [18]. Гетерогенность структуры ТГ может обусловить некоторые конформационные изменения, которые приведут к маскированию или наоборот выставлению отдельных эпитопов, что существенным образом отражается на иммунореактивности молекулы ТГ [1, 19]. Как это можно видеть на рис. 1а, даже несмотря на стандартизацию CRM-457 результаты определения уровня ТГ различными методами могут отличаться в 2 раза. Это означает, что исследование уровня ТГ при помощи метода, для которого нижняя граница нормы составляет 2 мкг/л, а ФЧ — 0,5 мкг/л, может дать аналогичные результаты с методом для которого эти параметры составляют 1 мкг/л и 0,25 мкг/л соответственно. Опыт внедрения высокочувствительных методов определения уровня ТТГ показал, что использование описательной номенклатуры и таких терминов, как, например, «ультрачувствительный», не правильно. Сегодняшняя «генерационная» номенклатура методов определения ТТГ принята в связи с тем, что она в первую очередь базируется на таком объективном параметре, как ФЧ, и при этом отсутствуют существенные расхождения между результатами определения уровня ТТГ различными методами. К сожалению, значительная метод-зависимая вариация для ТГ, которую демонстрирует рис. 1а, делает невозможным сравнение чувствительности различных методов определения уровня ТГ в абсолютных показателях (мкг/л). На рис. 1а приведён предел выявляемого уровня ТГ, который представлен производителями наборов, но не предел ФЧ. Если рассчитать ФЧ в соответствии с обсуждавшимися рекомендациями, предел выявляемого уровня ТГ видимо оказался бы в 2 раза выше, чем предел выявляемого уровня ТГ, который предлагают производители наборов. Это и является причиной того, что существующие методы определения уровня ТГ иногда не выявляют его у пациентов, перенесших тиреоидэктомию по поводу ВДРЩЖ, с рецидивом опухоли.

К сожалению, использование абсолютных значений для ФЧ (мкг/л) само по себе не поможет лаборантам и клиницистам при сравнении различных наборов для определения ТТГ, даже в том случае, если ФЧ будет рассчитана с учётом последних рекомендаций [3]. В большей степени для этого будет пригодна степень различий между ФЧ метода и минимальным уровнем ТГ (МУТГ), определяемым этим методом, которая является наилучшим показателем клинической эффективности метода определения уровня ТГ для выявления минимального количества тиреоидной ткани у пациентов, получивших аблативную терапию по поводу ВДРЩЖ. На рис. 2. представлена новая номенклатура, которая подразумевает выделение генераций (поколений) методов определения уровня ТГ, основанное на логарифмически трансформированной величине отличий между ФЧ и МУТГ, которые рассчитываются согласно последним рекомендациям [3].

Рис. 2. Номенклатура методов определения уровня ТГ

Классификация методов определения ТГ, основанная на разнице между нижней границей нормы (LR) и функциональной чувствительностью (FS), которые оцениваются по рекомендованному протоколу [3]. Генерации методов определения ТГ отличаются логарифмом (10 раз) между LR и FS.

Согласно этой номенклатуре, использующиеся в настоящее время методы определения ТГ относятся к первой генерации, поскольку разница между ФЧ и МУТГ составляет для них менее 1-го логарифма (отличаются менее, чем в 10 раз). В дальнейшем будут разрабатываться более чувствительные методы, у которых снижение ФЧ не будет сопровождаться изменением МУТГ. В соответствии с предложенной номенклатурой, для «второй генерации» методов определения ТГ отличия между ФЧ и МУТГ составят более одного логарифма (> 10 раз), а для «третьей генерации» - более 2 логарифмов (> 100 раз).