ТИРОНЕТ – все о щитовидной железе Для специалистов Журнал Тиронет Архив журнала 2006 год № 1

Современные концепции диагностики и лечения эндокринной офтальмопатии

Герасимос Крассас1, Вильмар Вирсинга2
Department of Endocrinology, Diabetes and Metabolism, Panagia General Hospital, Thessaloniki, Greece
Department of Endocrinology, Academic Medical Centre, University of Amsterdam, The Netherlands
Thyroid international 4 — 2005 (перевод В.В. Фадеева)



ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ ОФТАЛЬМОПАТИИ ПРИ ОТСУТСТВИИ ЛЕЧЕНИЯ

У большинства пациентов с ЭОП заболевание выражено весьма умеренно и, как правило, не требует какого-либо лечения [4]. Наблюдения Rundle [23, 24], сделанные несколько десятилетий назад, судя по всему, как раз и отражают течение ЭОП. На ранней фазе происходит прогрессивное утяжеление заболевания, которое, достигнув максимума, сменяется постепенным улучшением. На схеме Rundle, кривая изображающая тяжесть заболевания не возвращается до исходного уровня. Гипотетические взаимоотношения между активностью и тяжестью ЭОП по мере её естественного течения представляет схема Wiersinga и Prummel, изображённая на рис. 1. В одном и ранних исследований [23] на протяжении 15 лет и более динамически наблюдались 104 пациента с ЭОП. На протяжении исследования выраженность экзофтальма не изменилась у 75 из них, а у 2/3 не было отмечено динамики со стороны изменений глазодвигательных мышц. В другом исследовании [25] каждые 3 месяца на протяжении более года наблюдались 59 пациентов, у которых поддерживалось эутиреоидное состояние, при этом какого-либо лечения по поводу собственно ЭОП никто из пациентов не получал. Каких-либо изменений индекса офтальмопатии не было отмечено у 22% пациентов, тогда как у 64,4% определялось его умеренное улучшение, а у 13,5% произошло ухудшение, потребовавшее назначения лечения. В этом исследовании было выявлено улучшение большинства параметров, по которым оценивается тяжесть ЭОП; наименьшая динамика была отмечена для проптоза. Эти данные согласуются с обоими выводами, сделанными Rundle: во-первых, при естественном течении ЭОП достаточно часто происходит самопроизвольное разрешение, которое редко бывает полным, во-вторых, по данным клинического наблюдения, проптозу, в меньшей степени, чем другим проявленияя ЭОП, свойственна эта тенденция.

Понимание естественного течения ЭОП имеет большое клиническое значение, кроме того, объясняет, почему различные исследования, изучавшие лечение, приходили к разным выводам. На момент обследования пациента, врачу важно представлять, какому этапу кривой Rundle соответствует процесс: восходящей части (утяжеление) или, при той же самой тяжести ЭОП нисходящей (разрешение). В последнем случае улучшение на фоне назначенной терапии может быть интерпретировано, как обусловленное этим лечением, хотя, на самом деле, оно связано с естественной ремиссией. Кроме того, отсутствие эффекта лечения может быть связано не с тем, что это лечение не оказывает влияния на процесс, а с тем, что у пациента была неактивная фаза ЭОП. В связи с этим нужно чётко понимать разницу между тяжестью и активностью ЭОП. Активная ЭОП соответствует стадии, в которую она манифестирует или утяжеляется и у пациента происходит прогрессивное ухудшение имеющихся проявлений ЭОП. В противоположность этому, при неактивной или «выгоревшей» ЭОП процесс остается стабильным, несмотря на то, что пациент продолжает предъявлять серьезные жалобы. Концепция активности ЭОП особенно важна в связи с тем, что лечение будет эффективно только на ранней, активной стадии заболевания.