ТИРОНЕТ – все о щитовидной железе Для специалистов Журнал Тиронет Архив журнала 2006 год № 2

Новые рекомендации Американской Ассоциации Клинических Эндокринологов по диагностике и лечению узлового зоба

Перевод и предисловие В.В. Фадеева
Статья опубликована в журнале «Клиническая и экспериментальная тиреоидология» №2-2006

Чрезкожные инъекции этанола

• Чрезкожные инъекции этанола могут проводится:

   

  • Только персоналом, владеющим УЗ-ТАБ (уровень D).

     

  • При кистозных узлах ЩЖ. Чрезкожные инъекции этанола достаточно эффективны при кистозных узлах ЩЖ и сложных узловых образований с большим жидкостным компонентом (уровень В). Поскольку единственной альтернативой чрезкожной инъекции этанола при многократно рецидивирующих крупных кистах является хирургическая резекция, чрезкожная инъекция этанола является нехирургическим лечением первого выбора при рецидивировании кист ЩЖ, если результаты УЗИ-ТАБ исключает злокачественный процесс. 

     

• Чрезкожная инъекция этанола не показаны:

   

  • При солидных, «холодных» узловых образованиях, в том числе и в случаях, если оперативное лечение противопоказано (уровень D).

     

  • При больших или токсических автономно функционирующих узловых образованиях (объем > 5 мл) — вероятность излечения очень низка, а рецидива очень велика (уровень В)

     

  • При многоузловом токсическом зобе (уровень В)

     

• Чрезкожная инъекция этанола может быть выполнена:

   

  • В некоторых случаях при маленьких автономно функционирующих узловых образований (объем < 5 мл) с жидкостным компонентом и еще не полностью подавленной паренхимой ЩЖ[4], если пациенты крайне обеспокоены возможным развитием гипотиреоза в результате использования других методов лечения (уровень С)

     

• Перед проведением чрезкожной инъекцией этанола необходимо:

   

  • Если предполагается проведение чрезкожная инъекция этанола, перед этим необходимо исключение опухоли ЩЖ при помощи УЗИ-ТАБ. Должны быть выполнены многократные цитологические исследования пристеночного тканевого компонента кистозных узловых образований (уровень С).

     

  • При УЗИ оценивается положение, форма, размер, края и васкуляризация узлового образования (уровень С).

     

• При проведении чрезкожной инъекции этанола необходимо (уровень D):

   

  • Постоянная оценка положения кончика иглы в узловом образовании, а также процесс распространения этанола в его пределах.

     

  • Процедура прекращается немедленно если пациент жалуется на сильную боль, начинает кашлять или меняется его голос.

     

Радиоактивный йод ¹³¹I

• Терапия ¹³¹I при необходимости может быть назначена при небольшом зобе (объем < 100 мл)[5], при отсутствии данных за опухоль ЩЖ, особенно у пациентов, перенесших операции на ЩЖ в прошлом, а также при невозможности хирургического вмешательства (уровень В).

   

• Терапия ¹³¹I не является методом первого выбора, при наличии симптомов компрессии, у пациентов с крупными узловыми образованиями, при которых требуется назначение больших доз ¹³¹I и может быть резистентность к лечению, а также в случае максимально быстрой ликвидации тиреотоксикоза (уровень С).

   

• Терапия ¹³¹I эффективна и безопасна. Крупные эпидемиологические исследования показали, что после её использования отсутствует увеличение риска развития рака ЩЖ и лейкемии (уровень В).

   

• Терапию ¹³¹I следует с осторожностью назначать пожилым пациентам с заболеваниями сердца (уровень С).

   

• Терапия ¹³¹I противопоказана при беременности и во время грудного вскармливания. Всегда необходимо проводить тест на беременность перед назначением терапии ¹³¹I у женщин детородного возраста (уровень А).

   

• Перед назначением терапии ¹³¹I исключают использование йодсодержащих контрастных или лекарственных препаратов; тиреостатики отменяют минимум за 3 недели до лечения и при необходимости вновь назначают не ранее, чем через 3-5 дней после приема ¹³¹I (уровень С).

   

• Наблюдение за пациентами включает регулярное определение уровней ТТГ, fТ4 и fТ3; повторное назначение ¹³¹I при необходимости обсуждают через 3 — 6 месяцев, если уровень ТТГ остается сниженным менее 0,1 мЕд/л (уровень С).

   

Узловые образования с неопределенными (промежуточными) результатами ТАБ

• Неопределенные результаты ТАБ связаны с отсутствием точных цитологических критериев для дифференциальной диагностики ряда доброкачественных и злокачественных заболеваний ЩЖ. При хирургическом вмешательстве в 20% неопределенных ТАБ выявляется злокачественный процесс.

   

• Повторная биопсия этих узловых образований не рекомендуется, поскольку это может ещё более затруднить принятие решения и, как правило, не дает дополнительной полезной информации

   

• Поскольку биопсия ЩЖ толстой иглой не позволяет получить более информативного материла по сравнению с ТАБ, при этом тяжелее переносится (возможны боль и кровотечение) — её использование в клинической практике не рекомендуется.

   

• Такие клинические денные, как большой размер узла (> 4 см), несмещаемость, а также возраст пациента, повышают подозрение на злокачественный характер поражения.  

   

• В настоящее время хирургическое вмешательство рекомендуется во всех случаях неопределенного заключения по ТАЛ узловых образованиях ЩЖ.

Узловые образования с неинформативными результатами ТАБ

• Неудовлетворительный (недиагностичный) цитологический материал, в котором определяется лишь несколько фолликулярных клеток или они полностью отсутствуют, обычно получают при ТАБ кистозных узловых образований.

   

• Если первоначально выполненная под контролем пальпации ТАБ кистозного образования была неинформативна, показано проведение ТАБ периферической (пристеночной) части образования под контролем УЗИ.

   

• Повторная ТАБ под контролем УЗИ позволяет получить информативный пунктат в 50% случаев.

   

• Даже в случае хорошей техники проведения ТАБ, примерно в 5% случаев повторная пункция таких узловых образований ЩЖ по прежнему оказывается неинформативной. В этих случаях показано хирургическое лечение (уровень D).

   

• Нужно ли проводить повторные биопсии в процессе наблюдения пациентов с узловым зобом ясно не вполне. Для врачей, которые только начинают накапливать опыт ТАБ, повторные пункции повышают уверенность в правильности её выполнения. Мы рекомендуем повторную биопсию, если узловое образование значительно увеличивается в размере, происходит повторное накопление жидкости, при узлах больше 4-5 см, а также если не происходит уменьшения узлового образования на фоне терапии L-Т4[6].