ТИРОНЕТ – все о щитовидной железе Для специалистов Клинические рекомендации Диагностика и лечение гипотиреоза у взрослых
Клинические рекомендации 
По материалам клинических рекомендаций Американской Ассоциации Клинических Эндокринологов и Американской Тиреоидной Ассоциации по диагностике и лечению гипотиреоза у взрослых
Фадеев В.В.
ФГБУ Эндокринологический Научный Центр
11. Для кого из беременных или планирующих беременность женщин, а также других пациентов необходимо проведение обследования с целью скрининга гипотиреоза?
РЕКОМЕНДАЦИЯ 20.1.1
Универсальный скрининг на гипотиреоз не рекомендуется среди беременных и планирующих беременность женщин, включая ситуации с использованием вспомогательных репродуктивных технологий.
(УКР – B; УД – 1)
РЕКОМЕНДАЦИЯ 20.1.2
Среди женщин, планирующих беременность рекомендуется «агрессивный поиск новых случаев» гипотиреоза.
(УКР – C; УД – 2)
Комментарий. Продолжает удивлять такого рода подход, в котором в погоне за высоким уровнем доказательности рекомендаций теряется их клинический смысл. Если опрос о тотальном скрининге гипотиреоза среди беременных остается предметом дискуссий, поскольку доказательных данных об эффективности такого скрининга нет, то сама постановка вопроса с ВРТ представляется явным противоречием. В 20.1.1 скрининг на гипотиреоз, по сути дела, у женщин с бесплодием, не рекомендован, тогда как в 20.1.2 – рекомендуется «агрессивный поиск» случаев гипотиреоза у планирующих беременность (дословно по-английски и тоже в кавычках: “aggressive case finding”). Возникает закономерный вопрос – неужели бесплодие, в связи с которым применяются ВРТ, не входит в качестве показания в «агрессивный поиск» гипотиреоза. Я бы сказал, что в этом случае определение уровня ТТГ не то что не «агрессивно», а скорее обязательно, на что помимо простой клинической логики указывают многие другие клинические рекомендации. Интересно что 20.1.1 присвоен на порядок больший уровень доказательности, чем достаточно естественной и «безобидной» 20.1.2.
РЕКОМЕНДАЦИЯ 20.2
Скрининг гипотиреоза рекомендуется среди пациентов старше 60 лет.
(УКР – В; УД – 1)
РЕКОМЕНДАЦИЯ 21
“Агрессивный поиск новых случаев” рекомендуется у пациентов, имеющих высокий риск развития гипотиреоза.
(УКР – В; УД – 2)
Комментарий. Очевидно, что среди пациентов старше 60 лет гипотиреоз встречается в 4 – 5 раз чаще, чем среди пациентов 20 – 30 лет. Но, во первых, чаще всего, речь будет идти о субклиническом гипотиреозе, в отношении лечения которого единого мнения до сих пор нет, особенно в отношении пожилых пациентов, зачастую с сопутствующей патологией. Во-вторых, возвращаясь к беременным и планирующим беременность, гипотиреоз, как говорилось встречается здесь существенно чаще, но, с другой стороны, как раз в этих случаях вопрос о лечении наиболее распространенного субклинического гипотиреоза ни у кого не вызывает особых вопросов, а с другой, в отличие от лиц старше 60 лет, как раз в этих ситуациях гипотиреоз (даже субклинический) может привести к потенциально необратимым последствиям в виде нарушения развития плода. В этой связи, вопрос скрининга гипотиреоза у взрослых, на сегодняшний день вряд ли можно назвать в достаточной мере разработанным. Хотя по формальным критериям доказательности представленные рекомендации выглядят вполне приемлемо, налицо очевидные противоречия.
12. Каким образом проводить лечение гипотиреоза и его мониторинг?
РЕКОМЕНДАЦИЯ 22.1
Пациентам с гипотиреозом в качестве заместительной терапии рекомендуется заместительная терапия L-Т4.
(УКР – А; УД – 1)
РЕКОМЕНДАЦИЯ 22.2
В связи с отсутствием доказательных данных, комбинированная терапия L-T4 и L-T3 для заместительной терапии гипотиреоза не рекомендуется.
(УКР – В; УД – 1)
РЕКОМЕНДАЦИЯ 22.3
Комбинированная заместительная терапия L-T4 и L-T3 не должна назначаться беременным и планирующим беременность женщинам.
(УКР – В; УД – 3)
РЕКОМЕНДАЦИЯ 22.4
Доказательства преимуществ высушенной ЩЖ перед монотерапии L-T4, отсутствуют, в этой связи использование сушеных экстрактов ЩЖ для заместительной терапии гипотиреоза не рекомендуется.
(УКР – D; УД – 4)
РЕКОМЕНДАЦИЯ 22.5
3,5,3’-трийодтироуксусная кислота (TRIAC) не должна использоваться для лечения первичного и центрального гипотиреоза, в том числе и с позиции побочных эффектов препарата.
(УКР – C; УД – 3)
РЕКОМЕНДАЦИЯ 22.6
Пациенты, которые по какой-либо причине прекратили принимать L-T4 сроком менее 6 недель, могут возобновить его приём в прежней дозе, если у них не произошло каких-либо сердечно-сосудистых событий или значительного снижения веса.
(УКР – D; УД – 4)
РЕКОМЕНДАЦИЯ 22.7.1
Начинать заместительную терапию гипотиреоза у молодых здоровых пациентов рекомендуется с полной заместительной дозы L-T4.
(УКР – В; УД – 2)
РЕКОМЕНДАЦИЯ 22.7.2
При субклиническом гипотиреозе исходная доза L-T4, как правило, меньше, чем явном. При субклиническом гипотиреозе можно рекомендовать L-Т4 в дозе между 25 и 75 мкг, в зависимости от исходного повышения уровня ТТГ. Дальнейший подбор дозы опять же осуществляется по уровню ТТГ.
(УКР – В; УД – 2)
РЕКОМЕНДАЦИЯ 22.8
В качестве начальной дозы L-Т4 при лечении гипотиреоза у лиц старше 50 – 60 лет без ИБС, рекомендуется назначение 50 мкг.
(УКР – В; УД – 2)
Комментарий. В данном случае имеет в виду гипотиреоз в исходе АИТ, то есть более или менее длительно предсуществующий до момента начала заместительной терапии. После тиреоидэктомии назначение малых исходных доз лишено особого смысла.
(УКР – В; УД – 2)
РЕКОМЕНДАЦИЯ 22.9
При сочетании гипотиреоза с надпочечниковой недостаточнотью лечение должно начинаться с назначения глюкокортикоидов, а L-T4 назначается после.
(УКР – В; УД – 2)
РЕКОМЕНДАЦИЯ 23
L-Т4 принимается с водой примерно за 30 – 60 минут до завтрака или на ночь, но минимум через 4 часа после последнего приема пищи. Таблетки должны храниться в заводском блистере и не должны приниматься совместно с препаратами, которые нарушают всасывание L-T4.
(УКР – В; УД – 2)
Комментарий. Ряд исследований показал, что при приеме L-T4 на ночь у пациентов, на фоне приема одной и той же дозы препарата определяется несколько меньший уровень ТТГ. Имеет это какие-то отдаленные преимущества или нет – неизвестно, да и вряд ли когда-нибудь удастся это показать. Так или иначе, проблема в том, что к моменту отхода ко сну мало кто из пациентов не принимает пищу на протяжение 4-х предшествовавших часов. Кроме того, достаточно сложно контролировать этот процесс, каждый вечер помня, что за 4 часа до сна ничего нельзя есть, не говоря уже о том, что вечером куда проще вообще забыть принять препарат, чем утром. Утром же, желудок в подавляющем большинстве случаев пуст и довести до автоматизма утренний прием препарата куда проще. В моей практике вопрос об отказе от утреннего приема препарата несколько раз возникал у мусульман в период Рамадана: за этот период гипотиреоз достаточно серьезно декомпрессировался. В этой ситуации в качестве выхода из положения мы временно переходили на прием препарата перед сном с условием какого-то перерыва после еды. Уверенности в том, что этот перерыв составлял 4 часа, конечно не было никакой, но это оказывалось куда лучше, чем полный отказ от терапии на столь длительный срок.
РЕКОМЕНДАЦИЯ 24
У пациентов с центральным гипотиреозом критерием адекватности заместительной терапии является уровень св. Т4, который рекомендуется поддерживать примерно по средине референсного диапазона.
(УКР – В; УД – 3)
РЕКОМЕНДАЦИЯ 25.1
У пациенток с гипотиреозом, получающих заместительную терапию L-T4, во время беременности, уровень ТТГ нужно оценить максимально быстро после наступления зачатия, при этом доза L-T4 должна быть изменена так, чтобы уровень ТТГ в I-м триместре поддерживался ниже 2,5 мЕд/л.
(УКР – В; УД – 2)
РЕКОМЕНДАЦИЯ 25.2
У женщин с гипотиреозом во время беременности целевой уровень ТТГ на фоне заместительной терапии L-Т4 во II триместре составляет менее 3,0 мЕд/л, а в III триместре мерее 3,5 мЕд/л.
(УКР – C; УД – 2)
РЕКОМЕНДАЦИЯ 25.3
Уровень ТТГ во время беременности (и общий Т4) необходимо оценивать каждые 4 недели в первой половине беременности и как минимум один раз между 26 и 32 неделями.
(УКР – B; УД – 2)
РЕКОМЕНДАЦИЯ 26
У пациентов, получающих L-T4, уровень ТТГ необходимо оценить через 4 – 8 недель в том случае, если пациент начал получать какой-то препарат, который изменяет биодоступность или метаболизм L-Т4.
(УКР – А; УД – 1)
РЕКОМЕНДАЦИЯ 27
За исключением лечения гипотиреоза во время беременности, на сегодняшний день в рамках нормального референсного диапазона ТТГ нет оснований выделять какие-либо дополнительные целевые диапазоны.
(УКР – B; УД – 2)
