ТИРОНЕТ – все о щитовидной железе Для специалистов Журнал Тиронет Архив журнала 2000 год № 1
Йоддефицитные заболевания и беременность
Фадеев В.В., Мельниченко Г.А.
Кафедра эндокринологии Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова (E-mail: walfad@nccom.ru)
Первым фактором, воздействующим преимущественно в первом триместре беременности и приводящим к транзиторной стимуляции щитовидной железы является хорионический гонадотропин (ХГ). ХГ по структуре подобен тиреотропному гормону (ТТГ): гормоны имеют одинаковую по структуре a -субъединицу и специфичные b -субъединицы. Повышение уровня ХГ на 10.000 МЕ/л приводит к повышению уровня свободного Т4 на 0,6 пмоль/л и подавлению базального уровня ТТГ на 0,1мЕд/л. При пузырном заносе и хориокарциноме, когда имеет место значительная гиперсекреция ХГ, часто развивается клинически выраженный и подтверждаемый лабораторно тиреотоксикоз, а после оперативного лечения этих заболеваний происходит быстрое восстановление эутиреоза.
При нормальной беременности в первом триместре (между 8 и 14 неделями) благодаря значительному и быстрому повышению уровня ХГ происходит небольшой, но достоверный подъем уровня свободного тироксина и транзиторное подавление тиреотропной активности аденогипофиза. Указанные взаимоотношения ХГ и ТТГ иллюстрирует рисунок 1. У 18% беременных женщин в первом триместре уровень ТТГ может снижаться ниже пределов нормальных значений [Glinoer D., 1995], что свидетельствует о значительной гиперстимуляции щитовидной железы. На протяжении второго и третьего триместра уровень ТТГ возвращается к нормальному.
Эстрогены, уровень которых прогрессивно увеличивается уже начиная с первого триместра беременности, стимулирую синтез тироксинсвязывающего глобулина (ТСГ) и содержание последнего на 16 – 20 неделе беременности удваивается. Кроме того, при беременности и приеме эстрогенов происходит увеличение фракции ТСГ, который содержит большее число остатков сиаловых кислот. Поскольку повышение содержания связанных с ТСГ сиаловых кислот подавляет обратный захват из плазмы этого белка специфическими асиалогликопротеидными рецепторами гепатоцитов, при беременности ТСГ имеет большее время полужизни в плазме [Ain K.B., Refertoff S., 1988]. Таким образом, помимо стимулирующего эффекта эстрогенов на синтез ТСГ, важной причиной повышения уровня последнего является снижение его клиренса в связи с повышенным содержанием в ТСГ сиализировнных протеинов.
Повышение уровня ТСГ, вместе с повышением объема циркулирующей плазмы, которое происходит на протяжении всей беременности вплоть до родов, приводит к некоторому увеличению уровня общего Т4 и снижению уровня свободного, биологически активного гормона. Снижение уровня свободного Т4, в свою очередь, сопровождается увеличением уровня ТТГ и дополнительной стимуляцией щитовидной железы. При достаточном количестве основного субстрата для синтеза тиреодных гормонов, то есть йода, эти изменения легко компенсируются и уровень свободного Т4 остается неизменным. Общепринятым является факт, что в норме продукция Т4 во время беременности возрастает примерно на 30 – 50%. У женщин, проживающих в йоддефицитной местности, во время беременности уровень свободного тироксина остается сниженным на 10 – 15% от такового вне беременности. Одним из компенсаторных механизмов относительной гипотироксинемии является увеличение синтеза биологически более активного трийодтиронина (Т3) и, таким образом, повышение соотношения Т3/Т4.
