ТИРОНЕТ – все о щитовидной железе Для специалистов Журнал Тиронет Архив журнала 2000 год № 1
Классификация и общие подходы к диагностике заболеваний щитовидной железы
Фадеев В.В. (walfad@nccom.ru),
Мельниченко Г.А. (teofrast@mtu.ru)
(кафедра эндокринологии Московской Медицинской академии
им. И.М. Сеченова; зав. кафедрой – академик РАМН, профессор Дедов И.И.)
2. КЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Клиническая диагностика заболеваний щитовидной железы подразумевает выявление:
- симптомов нарушения функции щитовидной железы (симптомы гипотиреоза и тиреотоксикоза)
- пальпаторная оценка изменения размеров и структуры щитовидной железы
- выявление заболеваний часто сопутствующих тиреоидной патологии (эндокринная офтальмопатия)
- выявление возможных осложнений заболеваний щитовидной железы
В этом разделе мы хотели бы обсудить вопросы оценки степени тяжести тиреотоксикоза и гипотиреоза, а также информативность пальпаторного исследования для оценки степени увеличения щитовидной железы. Для оценки степени тяжести тиреотоксикоза в отечественной эндокринологии длительно использовалась следующая классификация, основанная на выраженности отдельных клинических проявлений тиреотоксикоза:
| Легкая | Частота сердечных сокращений 80 – 120 в минуту, нет мерцательной аритмии, резкого похудания, работоспособность снижена незначительно, слабый тремор рук. |
| Средняя | Частота сердечных сокращений 100 - 120 в мин., увеличение пульсового давления, нет мерцательной аритмии, похудание до 10 кг, работоспособность снижена |
| Тяжелая | Частота сердечных сокращений более 120 в мин., мерцательная аритмия, тиреотоксический психоз, дистрофические изменения паренхиматозных органов, масса тела резко снижена, трудоспособность утрачена |
Любому клиницисту очевидно, что пользуясь такими критериями, определить степень тяжести тиреотоксикоза у конкретного пациента достаточно сложно. Например, какова степень тяжести тиреотоксикоза если ЧСС -100 уд/мин., пациент похудел на 15 кг, а трудоспособность при этом утрачена. Аналогичные проблемы, возникают и при определении степени тяжести гипотиреоза. Более совершенный вариант оценки степени тяжести нарушений функции щитовидной железы подразумевает комплексное клиническое и лабораторное обследование.
Степени тяжести нарушений функции щитовидной железы
| Степень тяжести | Тиреотоксикоз | Гипотиреоз |
| Субклинический | Устанавливается преимущественно на основании данных гормонального исследования при стертой клинической картине | |
| (легкого течения) | Определяется сниженный (подавленный) уровень ТТГ при нормальных уровня Т4 и Т3 | Определяется повышенный не более 10 мМЕ/л уровень ТТГ при нормальном уровне Т4 |
| Манифестный | Имеется развернутая клиническая картина заболевания и характерные гормональные сдвиги | |
| (средней тяжести) | Сниженный уровень ТТГ при высоком Т4 и/или Т3 | Повышенный более 10 мМЕ/л уровень ТТГ и/или сниженный уровень Т4 |
| Осложненный | Имеются тяжелые осложнения | |
| (тяжелого течения) | Мерцательная аритмия, сердечная недостаточность, тирогенная относительная надпочечниковая недостаточность, дистрофические изменения паренхиматозных органов, психоз, резкий дефицит массы тела и др. | Полисерозиты, сердечная недостаточность, дистрофические изменения паренхиматозных органов, психоз, кретинизм, вторичная аденома гипофиза и др. |
Наибольшие проблемы в клинической практике, как ни странно, продолжает вызывать оценка размеров щитовидной железы и степени зоба. Под зобом в современной эндокринологии понимают увеличение размера щитовидной железы более 18 мл у женщин и более 25 мл у мужчин. Из этого определения явственно следует, что размер щитовидной железы, как и всякого объемного органа или образования, измеряется в мл или см3. Отсюда следует вывод об ограниченной информативности пальпации для диагностики зоба.
В России уже много десятилетий а, к сожалению, и по настоящее время, продолжает использоваться классификация О.В Николаева, выделяющая 5 степеней увеличения железы.
КЛАССИФИКАЦИЯ ЗОБА ПО О.В. НИКОЛАЕВУ
| Степень увеличения ЩЖ | Физикальная характеристика |
| 0 степень | ЩЖ не видна и не пальпируется |
| I степень | ЩЖ не видна, но пальпируется и виден при глотании перешеек |
| II степень | ЩЖ видна при глотании и пальпируется, форма шеи не изменена |
| III степень | ЩЖ видна, изменяет контур шеи ("толстая шея") |
| IV степень | большой зоб, нарушающий конфигурацию шеи |
| V степень | зоб огромных размеров, сдавление трахеи и пищевода. |
Хотя эта классификация в свое время сыграла важную роль в борьбе с йодным дефицитом в нашей стране, и на протяжении многих лет была единственной, со временем стали очевидными ее недостатки:
- эта классификация уникальна и не используется ни в одной стране мира
- она не содержит понятия нормы. Сам О.В. Николаев постулировал, что 1 и 2 степени увеличения щитовидной железы практически являются нормативными вариантами. Тем не менее, если щитовидная железа доступна пальпации, уже это позволяет установить зоб 2-ой степени, хотя совершенно очевидно, что щитовидная железа доступна пальпации у подавляющего большинства здоровых людей. Перешеек щитовидной железы может быть пропальпирован только при его значительном увеличении. За перешеек чаще всего принимается одна из долей щитовидной железы.
- она громоздка и в практической деятельности врачи реально пользовались 10 и более степенной классификацией (до сих пор продолжают использоваться диагнозы: зоб 1-2 степени, зоб 3-4 и т.д.)
- как и любая, построенная на пальпации классификация, она несет потенциально как минимум 30%-ную ошибку при оценке пограничных с нормой размеров.
Использовавшаяся ранее классификация ВОЗ также была далека от совершенства:
КЛАССИФИКАЦИЯ ВОЗ
- Ia щитовидная железа отчетливо пальпируется, но визуально не определяется.
- Iб щитовидная железа пальпируется и определяется визуально в положении с запрокинутой головой.
- II щитовидная железа определяется визуально при нормальном положении головы.
- III зоб виден на расстоянии.
- IV очень большой зоб.
Даже опытные клиницисты при пальпации щитовидной железы у одного и того же больного при использовании этой классификации допускают 30% ошибку при попытке разделить 1а и 1б степени. В последнее время классификация была еще более упрощена.
КЛАССИФИКАЦИЯ РАЗМЕРОВ ЗОБА (ВОЗ, 1992)
- 0 Зоба нет. Пальпаторно размеры каждой доли не превышают размеров дистальной фаланги большого пальца исследуемого.
- I Размеры зоба больше дистальной фаланги большого пальца исследуемого, зоб пальпируется, но не виден.
- II Зоб пальпируется и виден на глаз.
К числу недостатков этой классификации относится необходимость сравнения размеров долей с фалангой пальца, кроме того, если для понятий нормальный размер щитовидной железы введены четкие параметры (объем по данным УЗИ), то логично вводить такие же параметры и для зоба 1-2 степени. Практически они существуют: это объем до и более 50 мл.
Для оценки размеров щитовидной железы у детей используются другие критерии. Наиболее точным считается оценка размеров щитовидной железы в соответствии с площадью поверхности тела ребенка, которая рассчитывается исходя из роста и веса.
