ТИРОНЕТ – все о щитовидной железе Для специалистов Журнал Тиронет Архив журнала 2000 год № 3

Доказательная медицина и Кокрановское движение

В.В. Фадеев walfad@nccom.ru

"Клиническая эпидемиология повышает эффективность восприятия информации, поскольку врач может, исходя из фундаментальных принципов, быстро разобраться, какие статьи или источника информации заслуживают доверия. Это обеспечивает достойную альтернативу тем признакам, по которым обычно судят о правоте собеседника в процессе общения с коллегами – убежденности, красноречию, профессиональному стажу или глубине специализации".
Р. Флетчер, С. Флетчер, Э. Вагнер. "Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины".

В связи с цитатой вспомнилась недавно попавшаяся мне на глаза работа, которая, после рассуждений об актуальности темы, начиналась словами: "Поскольку мы уже тридцать лет оперируем, мы имеем право на собственное мнение". Парадокс, но права на собственное мнение никто не отменял и, на мой взгляд, не за чем это декларировать. Зачем эта фраза? Авторы чего-то боялись, пуская в ход даты своего рождения и окончания медицинского института?

В журнале "British Medical Journal" (Isaacs D., Fitzgerald D. Seven alternatives to evidence based medicine: a questionnaire survey. //BMJ – 1998. – Vol. 316. – P. 361 – 365) была опубликована статья с шуточным перечислением вариантов "медицинской практики, не основанной на доказанных фактах", в противовес доказательной медицине (цитировано по С.Р. Гиляревскому (МЖМП – 2000 – N 4)).

Если медицинская практика не базируется на доказанных фактах, то в ее основе лежат:

  1. Авторитет врача ("увеличение числа однотипных ошибок с увеличением стажа работы")
  2. На страстности ("эмоциональное воздействие на более спокойных коллег и родственников больных")
  3. На внешнем облике и красноречии ("хороший загар, шелковый галстук, вальяжна поза и красноречие как замена доказанным фактам")
  4. На провидении ("когда неизвестно, что делать с больным, вместо обоснованного решения полагаются на волю божью")
  5. На чувстве неуверенности ("от чувства растерянности и отчаяния решения вовсе не принимаются")
  6. На нервозности ("в условиях постоянного страха перед судебным процессом врач назначает чрезмерное обследование и лечение")
  7. На самоуверенности ("только для хирургов")

Конец цитаты

О "доказательной медицине" в настоящее время сказано уже достаточно много. Вышли несколько книг на русском языке, издается журнал (Международный журнал медицинской практики). Поэтому, с одной стороны, нет необходимости рассказывать, что это такое и зачем это нужно, а с другой, я бы сказал, что на сегодняшний день для тех, кто претендует на научное поприще - "Ignorantia non est argumentum", то есть незнание (отсутствие преподавания дисциплины в институте, незнание этой дисциплины научным руководителем, который вообще считает, что группа контроля не нужна, поскольку "мы и так знаем, как должно быть в норме" и т.п.) – уже не аргумент.

Хотя, "ученым можешь ты не быть, но кандидатом быть обязан".

Вот еще одна хорошая цитата. Стентон Гланц, автор, на мой взгляд, совершенно феноменальной книги "Медико-биологическая статистика", в предисловии к ней, пишет о том, что работает внештатным редактором "Journal of the American College of Cardiology" и его работа состоит в выявлении статистических ошибок. Так вот, он в 1994 году пишет и ставит в заслугу своей многолетней работе по пропаганде доказательной медицины, что "доля статей, содержащих ошибки, как и раньше, составляет около половины, но теперь уже половины предлагаемых к публикации, а не опубликованных работ".

Знаете с чем в первую очередь столкнется доказательная медицина в нашей стране? Когда Чацкий дважды потребовал карету, несчастный Фамусов говорит, в числе прочего, свою коронную фразу:

Моя судьба еще ли не плачевна?
Ах! Боже мой! Что станет говорить
Княгиня Марья Алексевна!

Самое страшное - кого-нибудь обидеть. Шутки шутками, но речь порой идет о подпиливании очень толстых свай, на которых зиждется не одна, скажем, докторская диссертация. Обидишь кого-нибудь, глядишь – придется забыть не только о доказательной, но и вообще о медицине. Это вполне логично, поскольку "мы" не привыкли к этому, "нам" об этом не говорили, когда "мы" писали свои работы. А тут на сцене появляются люди, порой не без амбиций и сомнительного возраста, и сообщают о том, как нужно, а как нет.

Давайте я, для начала, обижу себя. Ваш покорный слуга, до того, как начал вот уже на протяжении нескольких лет, вгрызаться лунными ночами в гранит медицинской статистики, делал статистические "неточности". К счастью, при последующем корректном перерасчете "за закрытыми дверьми и зашторенными окнами", они не переросли в статистические ошибки. То есть выводы, которые формулировались не слишком настойчиво, не оказались не корректными. Но неточности были.

А теперь безгрешный пусть в меня бросит камень. (При желании можно опубликовать его работу, если относится в тиреоидологи на нашем сайте).

В интернете есть очень хороший, информативный и по заслугам злой сайт, который называется "Биометрика": www.doktor.ru/doctor/biometr

Сайт этот подробно освещает проблемы медицинской статистики, рассказывает об истории биометрики. Там есть раздел "Доска позора", на которой весят примеры работ, которые сделаны, мягко говоря, не корректно.

Учитывая сложившуюся грозовую ситуацию, предлагаю сделать следующее. Сейчас в России, после того, как собственность и сферы влияния уже полностью поделены, предлагается так называемая "экономическая амнистия". По примеру политиков, предлагаю объявить "медико-статистическую амнистию" для работ, опубликованных до 2000 года. Дата символическая.

Эта статья запланирована как предваряющая две последующие, то есть для рассказа о систематических обзорах и Кокрановском движении.