ТИРОНЕТ – все о щитовидной железе Для специалистов Журнал Тиронет Архив журнала 2000 год № 3

К вопросу о внедрении международных нормативов ультразвукового объёма щитовидной железы (ВОЗ, 1997) в педиатрическую практику

Д.Е. Шилин ckb@telemednet.ru
Доцент кафедры эндокринологии детского и подросткового возраста Российской Медицинской Академии последипломного образования МЗ РФ

"Точно знают, только когда мало знают;
вместе со знанием растёт сомнение..."
(И.В. Гёте)

Девяностые годы ХХ века ознаменовались во всем мире бурным прогрессом на пути преодоления йодной недостаточности на Земном шаре. Благодаря мощным усилиям со стороны Международного детского фонда ООН (ЮНИСЕФ), Всемирной Организации Здравоохранения и её Международного совета по контролю за йоддефицитными заболеваниями (ICCIDD), множества других правительственных и общественных организаций проблема дефицита йода была признана глобальной и социально значимой для человечества. Очевидные успехи достигнуты в понимании роли йода для здоровья людей, оценен вклад дефицита этого микроэлемента в формировании многообразной патологии различных органов и, в первую очередь, щитовидной железы (ЩЖ).

В 1994 году вступили в силу рекомендации ICCIDD по использованию классических (вновь уточненных) и новых индикаторов йодного дефицита, разработаны критерии его тяжести. Была подтверждена ценность определения распространённости эндемического зоба у населения для решения вопроса о наличии недостаточности йода. Впервые предложено снизить порог частоты зоба вдвое (с 10 до 5%), чтобы признать тот или иной регион очагом зобной эндемии. В сторону упрощения пересмотрена классификация пальпаторного определения нормальных размеров ЩЖ и зоба – теперь вместо пяти градаций используются только три.

Вместе с тем наиболее объективным способом оценки величины ЩЖ, согласно заключениям экспертов и рекомендациям ВОЗ, стало уточнение её суммарного объёма, измеряемого с помощью ультразвуковой методики – эховолюмометрии. Для детского и подросткового возраста вопрос об окончательной интерпретации полученного результата тиреоидного объёма (норма или патология) является в настоящее время интенсивно изучаемым, но нерешенным вопросом ультразвуковой диагностики.

Более чем тридцатилетняя история использования ультразвука для визуализации ЩЖ насчитывает около двадцати попыток разработки нормативов тиреоидного объёма в детском возрасте, предпринятых в разных странах (таблица 1).

Таблица 1.
История ультразвукового исследования щитовидной железы

    ИСТОРИЧЕСКАЯ СПРАВКА

  • 1967 – первое описание визуализации ЩЖ (Y. Fujimoto et al.)
  • 1974 – первое описание расчёта объёма (L. Hegedüs et al.)
  • 1981 – уточненная формула расчёта объёма (J. Brunn et al.)
  • 1991 - 1993 – нормативы R. Gütekunst и H. Martin-Teichert
  • 1997 – нормативы F. Delange et al., адаптированные ВОЗ

Наибольшее распространение получили возрастные стандарты, предложенные в 1991 году Райнером Гутекунстом и коллегами (таблица 2). Но основным барьером для унификации тех или иных предложений стало то, что все попытки расчёта нормативов проводились либо на детях, проживающих в условиях йодной недостаточности, либо на лицах с неизвестным уровнем обеспечения микроэлементом.

Таблица 2.
Нормативы объёма щитовидной железы у детей (по R.Gütekunst)

ВОЗРАСТ (лет) 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Верхняя граница нормы (97 перцентиль, мл) 3,5 4,0 4,5 5,0 6,0 7,0 8,0 9,0 10,5 12,0

Эта проблема особенно обострилась в ходе реализации Международного проекта  "Щитовидная железа: стандартизированный анализ йодного обеспечения в Европе" (1992-97 г.г.). При обследовании детского населения 12 европейских государств в 27 населенных пунктах на основании измерения ренальной экскреции йода было доказано отсутствие йододефицита, тогда как частота зоба, установленного по нормативам R. Gütekunst, на всех этих территориях превысила эндемический порог 5%.

Группа экспертов ICCIDD, возглавляемая профессором Франсуа Деланжем, сочла необходимым уточнить возникшие противоречия путём переоценки шкалы нормирования объёма ЩЖ. С этой целью был проведен расчёт 97-й и 50-й перцентили тиреоидного объёма у трех тысяч детей 6-15 лет, проживавших в йодобеспеченных районах Австрии, Нидерландов, Словакии и Франции. В результате этой работы были разработаны новые стандарты нормы, которые в 1997 г. опубликованы и приняты ВОЗ к всеобщему использованию (таблица 3).

Стандарты ВОЗ (F. Delange et al., 1997) включают значения максимального предела тиреоидного объёма (97 перцентиль) от 6 до 15 лет, дифференцированы по полу детей и имеют двойную шкалу нормирования – в зависимости от возраста и от площади поверхности тела.

Таблица 3. Нормативы объёма щитовидной железы у детей (Delange F. et al., 1997)

ВЕРХНЯЯ ГРАНИЦА НОРМЫ ТИРЕОИДНОГО ОБЪЁМА (мл)
ВОЗРАСТ (лет) ДЕВОЧКИ МАЛЬЧИКИ ППТ(м 2) * ДЕВОЧКИ МАЛЬЧИКИ
6 5,0 5,4 0.8 4.8 4.7
7 5,9 5,7 0.9 5.9 5.3
8 6,9 6,1 1.0 7.1 6.0
9 8,0 6,8 1.1 8.3 7.0
10 9,2 7,8 1.2 9.5 8.0
11 10,4 9,0 1.3 10.7 9.3
12 11,7 10,4 1.4 11.9 10.7
13 13,1 12,0 1.5 13.1 12.2
14 14,6 13,9 1.6 14.3 14.0
15 16,1 16,0 1.7 15.6 15.8

* ППТ, м2 = (МАССА ТЕЛА, кг) 0,425 х (РОСТ, см) 0,725 х 71,84 х 10 –4 (формула Дюбуа–Дюбуа)

Они предложены в качестве метода оценки и контроля за потреблением йода населением Европы и мониторинга за ним на фоне йодной профилактики в йоддефицитных регионах других континентов. Поскольку почти все территории Российской Федерации, обследованные к настоящему времени, неудовлетворительно обеспечены йодом, а проблема зобной эндемии в результате лёгкой и умеренной йодной недостаточности актуальна для здоровья всех её жителей, в отечественную врачебную практику началось внедрение новых стандартов объёма ЩЖ у детей.

Параллельно накоплению клинического опыта при использовании этих нормативов проводится научный анализ и осмысление их диагностической ценности и качества (обоснованности, валидности). А поскольку значения предельной границы новой нормы существенно превышают прежние стандарты, возникает закономерный вопрос о состоянии ЩЖ у тех детей и подростков, которым ранее устанавливался диагноз зоба, но теперь он подлежит ревизии и опровержению. Эта проблема имеет, безусловно, не столько теоретическое, сколько прикладное значение, так как эффективность и безопасность лечения и профилактики любого заболевания во многом зависит от того, насколько своевременно оно выявлено.

Целью нашего исследования стал ретроспективный анализ данных, полученных в 1992-97 годах в ходе реализации российского фрагмента Международного проекта "Щитовидная железа: стандартизированный анализ йодного обеспечения в Европе" ("Тиромобиль-97" в Белгородской и Воронежской областях), Федеральной программы "Дети Чернобыля" (Орловская область; наблюдаемые после аварии на ЧАЭС районы) и при обследовании школьников г. Москвы. Все названные территории относятся к региону йодной недостаточности (от лёгкой до умеренной). В общей сложности обсуждаются сведения, полученные на выборке почти из трех тысяч детей в возрасте 6-15 лет (n=2939). Анализируя этот материал, мы искали ответы на три главных вопроса:

  1. Об эпидемиологии и качественной характеристике случаев несоответствия диагноза "зоб" при сопоставлении индивидуальных значений объёма ЩЖ по прежним нормативам Гутекунста и по новым стандартам Деланжа;
  2. О функциональном состоянии и о специфическом иммунологическом (антитиреодном) статусе детей с ПОГРАНИЧНЫМ ОБЪЁМОМ (ПО) ЩЖ, при котором по прежним критериям диагностировался зоб, а по новым – норма;
  3. О морфологии ЩЖ у детей с ПО в сравнении с пациентами, имеющими зоб даже по новым критериям нормы.

Не обсуждая в деталях некоторые технические сложности, возникающие при использовании новых стандартов, считаем необходимым остановиться на главных клинических проблемах.

Для специалистов

Новостная рассылка

Поиск