ТИРОНЕТ – все о щитовидной железе Для специалистов Журнал Тиронет Архив журнала 2000 год № 3
Молекулярно-генетические аспекты новообразований щитовидной железы
КРАТКИЕ СВЕДЕНИЯ О МОРФОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКЕ НОВООБРАЗОВАНИЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ:
Классификация опухолей щитовидной железы основана на морфологическом строении новообразований. Таким образом, гистологическое исследование является решающим в диагностике опухолевых поражений щитовидной железы.
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ
Аденомы щитовидной железы - доброкачественные опухоли, отграниченныеот тиреоидной ткани фиброзной капсулой. Аденомы щитовидной железы не врастают в капсулу и за ее пределы.
Аденома эмбрионального строения имеет вид инкапсулированного узла, однородного вида, белесовато-серого цвета, мягковатой консистенции. Микроскопически состоит из солидных тяжей, тесно прилегающих друг к другу (трабекулярные структуры). Клетки достаточно крупные, ядра гиперхромные, иногда содержат ядрышки. Как правило, аденомы эмбрионального строения обильно васкуляризированы.
Аденома микрофолликулярного строения чаще всего серовато-розового цвета, однородного вида, мягковатой консистенции. Микроскопически состоит из микрофолликулов, тесно прилегающих друг к другу, выстланных кубическим или призматическим эпителием, чаще всего заполненных коллоидом разной степени плотности.
Аденома фетального строения - узел серовато-розоватого цвета, однородного вида, иногда с сероватыми водянистыми участками. Микроскопически состоит из микрофолликулов и фолликулов средних размеров, разбросанных в рыхлой, отечной строме.
Аденома смешанного типа строения - имеются участки эмбрионального, микрофолликулярного и фетального строения.
Аденома фолликулярного строения из В-клеток (клетки Гюртле-Ашкенази, онкоциты). Узел светло-коричневого цвета, однородного вида. Микроскопически состоит из средних и крупных размеров фолликулов, выстланных В-клетками. Это крупные клетки с эозинофильной цитоплазмой и крупным гиперхромным ядром, часто бывают многоядерными.
Токсическая аденома (аденома Пальмера) имеет преимущественно микрофолликулярное строение, иногда фолликулы достигают более крупных размеров. Коллоид, как правило, совсем резорбируется или остается в некторых фолликулах - очень жидкий. Эпителий укрупненный, ядра, как правило содержат ядрышки.
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ
Папиллярная аденокарцинома наиболее распространенная форма рака, составляющая 60-80 % злокачественных новообразований щитовидной железы. Имеет относительно благоприятное течение, которое зависит от места расположения опухоли, от размеров и от степени инфильтрирующего роста. Чаще всего метастазирует в регионарные лимфоузлы. Отдаленные метастазы редки. Может метастазировать в легкие и в кости. Папиллярная аденокарцинома представляет собой фокус без четких границ, белесовато-серого цвета, плотно-эластической консистенции размерами от нескольких миллиметров до поражения всей железы. Микроскопически формирует папиллярные структуры, выстланные кубическим или призматическим эпителием с гиперхромными или светлыми пузыревидными ядрами, часто наслаивающимися одно на другое, на подобие притертых “часовых стекол”. Для папиллярной аденокарциномы характерны цитоплазматические включения в ядра в виде “спила дерева” и ядерные перетяжки. Коллоид в этих структурах отсутствует или частично резорбируется. Для папиллярного рака характерны псаммомные тельца слоистого вида, которые образуются из сгущенного секрета. При их обнаружении имеет место внутрижелезистая диссеминация опухоли. Митозы обычно редки. Папиллярный рак часто не имеет капсулы. Иногда вокруг очага опухоли скапливаются лимфоциты и плазматические клетки. Если папиллярная аденокарцинома формируетфолликулярные структуры, такой вариант называют - папиллярно-фолликулярный. Если папиллярная аденокарцинома ратет в рубце, такой вариант называется склерозирующая микрокарцинома (опухоль Грехема) и чаще встречается на фоне ДТЗ или аутоиммунного тиреоидита. Папиллярная цистаденокарцинома, как правило представлена узлом с одной или множеством кистозных полостей и плотным компонентом зернистого вида, напоминающим по виду цветную капусту. Микроскопически представлена папиллярными отечными структурами, выстланными опухолевым эпителием.
Папиллярный рак из В-клеток состоит из папиллярных структур, выстланных крупными светлыми клетками с зернистой эозинофильной цитоплазмой и крупными гиперхромными ядрами. Чаще бывает на фоне аутоиммунного тиреоидита.
Фолликулярная аденокарцинома макроскопически имеет вид узла, похожего на микрофолликулярную аденому. Микроскопически представлена микрофолликулами и фолликулами средних размеров, заполненными жидким резорбирующимся коллоидом. Эпителий, выстилающий опухолевые фолликулы имеет крупные пузыревидные или гиперхромные ядра, иногда наползающие друг на друга в виде притертых “часовых стекол”. Как правило, фолликулярная аденокарцинома прорастает фиброзную капсулу и сосуды.
Фолликулярный рак из В-клеток состоит из микрофолликулов, выстланных крупными светлыми клетками, или солидных комплексов. Характеризуется относительно благоприятным течением, редкостью метастазов.
С-клеточная аденокарцинома - новообразование из С-клеток щитовидной железы, продуцирующих кальцитонин. Относится к умеренно дифференцированному раку. Макроскопически опухоль имеет вид солитарного образования, часто инкапсулированного, обильно васкуляризированного, от нескольких миллиметров до поражения всей доли или всей железы. На разрезе ткань опухоли белесовато-желтого цвета, однородного вида, с участками кровоизлияний и белесоватых прослоек. Микроскопически состоит из веретенообразных, округлых, полигональных клеток, расположенных в виде тяжей или солидных комплексов. Часто встречаются патологические митозы. Ядра, как правило, гиперхромные, содержат ядрышки. Если между густыми клеточными пластами располагается амилоид, такой рак называют медуллярным. Прогноз при С-клеточном раке менее благоприятный, чем при папиллярной и фолликулярной аденокарциноме.
Реже в щитовидной железе встречаются плоскоклеточный и низкодифференцированный раки. Низкодифференцированный рак щитовидной железы имеет солидное строение. Представлен полиморфными укрупненными опухолевыми клетками. Опухолевые клеткимогут быть как светлыми (пустая цитоплазма), так и темными (эозинофильная цитоплазма). Ядра не ровные, в них выражены дистрофические изменения (образование “дырок”). В ткани опухоли определяется большое количество патологических митозов. Низкодифференцированная аденокарцинома метастазирует в регионарные лимфоузлы и по ходу шейного сосудистого пучка.
По данным Baldet L. , Knyazev P., рак щитовидной железы составляет 1-1,5 % всех злокачественных новообразований. В последние годы отмечается тенденция к росту распространенности этого заболевания [13,32].
С одной стороны, частота выявления рака щитовидной железы связана с внедрением в практику ряда современных методов обследования больных. С другой стороны, имеются данные о возрастании заболеваемости раком щитовидной железы, участились случаи рака щитовидной железы у детей [8,14].
Основная цель изучения новообразований щитовидной железы состоит в исследовании этиологической и патогенетической основы туморогенеза. В этой связи широко изучаются влияния факторов внешней среды на щитовидную железу и получены данные о взаимосвязи йодного дефицита и ионизирующей радиации с молекулярными изменениями в ткани щитовидной железы. Отмечается связь между увеличением заболеваемости и неблагоприятными экологическими факторами. У людей, подвергшигся радиационному воздействию, чаще выявляется патология щитовидной железы, в том числе опухоли [8,9]. Роль внешнего и внутреннего облучения щитовидной железы в генезе новообразований этого органа подтверждена многими исследованиями. Следует отметить, что эффект лучевого воздействия более выражен у детей и подростков, у которых щитовидная железа является более восприимчивой к облучению [8,9].
Формирование новообразования щитовидной железы представляет собой многоступенчатый комплексный процесс. Общим для формирования опухолей любого органа является нарушение механизмов нормальной клеточной пролиферации, что связано с изменениями в регуляторных процессах обычного клеточного цикла. Так, для любой опухоли характерна повышенная экспрессия онкогенов семейства ras, извращение обычной супрессорной функции генов-супрессоров роста опухоли, а также накопление ряда протеогликанов, негативно влияющих на процессы пролиферации [11,16]. Однако, несмотря на то, что данные изменения в целом являются аналогичными для любой опухоли, существуют некоторые характерные особенности , связанные с морфологическим типом опухоли, степенью ее дифференцировки, а также со средовыми условиями. Наличие таких особенностей и делает исследование роли молекулярных агентов в тироидном канцерогенезе весьма перспективным и представляет значительный интерес [12,40].
На сегодняшний день при изучении молекулярно-генетических изменений в ткани щитовидной железы широко применяются методы иммуногистохимии.и иммуноцитохимии [48,100]. Эти методы основаны на способности антител связываться со строго определенными антигенами, против которых они выработались и позволяют не только определить наличие в ткани определенного антигена, но и оценить его локализацию в тканях (в ядре, цитоплазме, на цитоплазматической мембране, в межклеточном матриксе). Анализ генетических нарушений проводится на основе полимеразной цепной реакции амплификации ДНК и ее модификаций, позволяющих выявить структурные и функциональные изменения генов (точечные мутации, амплификация гена и др.) [84].