ТИРОНЕТ – все о щитовидной железе Для специалистов Журнал Тиронет Архив журнала 2000 год № 5-6
Профилактика и лечение индуцированного йодом тиреотоксикоза и его сердечно-сосудистых осложнений
John Т. Dunn (Отделение эндокринологии медицинского факультета университета Вирджинского Научного Центра Здравоохранения, Шарлоттесвиль, Вирджиния), MarcJ. Semigran (Кардиологическое отделение, Медицинский отдел, Массачусетский генеральный госпиталь, Гарвардская Медицинская школа, Бостон, Массачусетс), Francois Delange (ICCIDD , Брюссель, Бельгия.)
Данная статья является частью трудов Симпозиума по индуцированному йодом тиреотоксикозу, Бруклайн, МА, Март, 1996.
На русском языке статья впервые опубликована в 1999 году в сборнике "Преодоление последствий дефицита йода: зарубежный опыт" при поддержке детского фонда ООН (ЮНИСЕФ) под редакцией Г.А. Герасимова.
Публикуется с разрешения издателя
СЕРДЕЧНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ТИРЕОТОКСИКОЗА
Наиболее тяжелые проявления ИЙТ регистрируются со стороны сердечно-сосудистой системы. Эффекты тиреоидных гормонов могут быть следствием их прямого связывания с рецепторами кардиомиоцитов, но могут опосредоваться через активацию симпатической нервной системы или через изменение периферического кровообращения, влияющего на пред- и постнагрузку сердца.
Что касается влияния на систолическую функцию миокарда, то в гипертрофированной мышце желудочков крыс с тиреотоксикозом отмечается повышение активности Na-K-aдeнoзинтpифocфaтазы (АТФазы) [12-14], сопряженное с повышением сократимости миокарда [15]. Повышение АТФ-азной активности обусловлено не просто фосфорилированием этого белка (которое могло бы быть следствием активации миокардиальных адренорецепторов), а трансформацией V-1 изофрмы, синтезируемой в миоцитах молекулы миозина в V-3 изоформу [16], что снижает эффективность сокращения и увеличивает энергетическую стоимость сопряженного процесса возбуждение-сокращение [17]. Таким образом, тиреоидные гормоны оказывают прямой положительный инотропный эффект на сердце,
Тиреоидине гормоны влияют и на диастолическую функцию. Острое воздействие трийодтиронина (ТЗ) повышает скорость изоволемического расслабления сердечных миофибрил, увеличивая активность Са-АТФазы саркоплазматического ретикулума - фермента, ответственного за снижение концентрации кальция в цитозоле [18]. Hartong и др. [19] картировали три разных тиреоид-чувствительных элемента в гене Са-АТФазы саркоплазматического ретикулума, подтвердив тем самым прямую роль тиреоидных гормонов в регуляции экспрессии этого гена. Тиреоидные гормоны оказывают не только непосредственный положительный инотропный эффект на миокард, но и прямой "лузитропный" эффект, что обуславливает улучшение показателей расслабления, таких как общее время расслабления и константа времени расслабления [14].
Помимо прямого действия тиреоидных гормонов на миокард, они оказывают и непрямое влияние через автономную нервную систему. Двухнедельное введение избытка трийодтиронина (ТЗ) повышает чувствительность сердца к бета-адренергической стимуляции, что регистрируется еще до каких-либо изменений размера и массы левого желудочка или приходящихся на него нагрузок [20]. Такие непрямые эффекты могут определять острую патологию сердца при тиреотоксикозе, особенно у больных с предсуществующей ишемической болезнью сердца, тогда как непосредственные эффекты тиреоидных гормонов обусловливают более длительные кардиомиопатические изменения. Одним из примеров может служить трансмуральный инфаркт миокарда, осложненный фибрилляцией желудочков, который наблюдался у молодой женщины с тиреотоксикозом, ранее не страдавшей ишемической болезнью сердца [21].
Тиреотоксикоз может вызывать и миокардиодистрофии. У одной из групп больных, длительно получавших терапию левотироксином в супрессивных дозах, развилась гипертрофическая миокардиодистрофия с электрокар-диографическими признаками увеличения толщины стенок и массы левого желудочка, удлинением периода изоволемического расслабления и повышением относительного вклада предсердного сокращения в заполнение левого желудочка [22]. Эти изменения возникают, несмотря на ускорение расслабления миоцитов [18], поскольку миокардиальная гипертрофия уменьшает растяжимость камер сердца. Хотя влияние таких изменений на общую производительность сердца еще предстоит выяснить, можно ожидать, что соответствующие больные подвержены особенно высокому риску развития сердечной недостаточности. Большая роль предсердных сокращений в заполнении желудочков у больных с гипертрофической миокардиодистрофией могла бы обусловливать у них острое падение функции сердца в случаях развития фибрилляции предсердий - другого сердечного осложнения тиреотоксикоза [23].
Миокардиодистрофия вследствие систолической дисфункции может встречаться и при хроническом тиреотоксикозе. Например, у группы гипертиреоидных больных, у которых в покое фракция изгнания из левого желудочка оставалась нормальной, при нагрузке отсутствовал прирост систолической функции левого желудочка. Через несколько месяцев после коррекции тиреотоксикоза с помощью радиоактивного йода-131 или операции этот показатель нормализовался [24, 25]. Причины развития таких миокардиодистрофий, которые, вероятно, отражают разную степень миопатического эффекта тиреоидных гормонов, неясны, но могут заключаться в активации симпатической нервной системы, что приводит к хронической тахикардии и повышению минутного объема сердца. У больных с необъяснимой дилатационной кардиомиопатией необходимо исследовать функцию щитовидной железы, поскольку характерные для тиреотоксикоза дилатация желудочков и систолическая дисфункция через несколько месяцев после восстановления эутиреоза обычно полностью исчезают.
Влияние тиреоидных гормонов на электрофизиологию сердца и клинические эквиваленты таких эффектов включают:
- увеличение диастолической деполяризации синусового узла (сипусовую тахикардию;
- неравномерное укорочение рефракторного периода предсердных миоцитов (электрическая гетерогенность, создающая идеальные условия для циркуляции возбуждения и фибрилляции предсердий);
- укорочение рефракторного периода атриовентрикулярного узла (резистентное к действию сердечных гликозидов);
- повышение чувствительности к адренергической стимуляции (повышенная готовность к желудочковым аритмиям).
Work в 1973 г. показал, что тиреоидные гормоны изменяют частоту сердечных сокращений, увеличивая диастолическую деполяризацию синусового узла и облегчая проведение возбуждения через атриовентрикулярный узел [26]. Arnsdorf и др. установили, что тиреоидныс гормоны непосредственно влияют на предсердные миоциты, укорачивая их рефракторный период, и это обуславливает электрическую гетерогенность и увеличивает возможность повторной циркуляции возбуждения и предсердной фибрилляции. В условиях укорочения периода рефрактерности атриовентрикулярного узла и повышения его чувствительности к адренергической стимуляции, регуляция ритма оказывается резистентной к лечению препаратами наперстянки. Повышенная чувствительность к адренергической стимуляции при тиреотоксикозе может увеличивать частоту желудочковых аритмий, особенно у больных с предсуществующей структурной патологией сердца. Желудочковые аритмии у больных с патологией сердца, при развитии у них тиреотоксикоза могут создавать особую проблему, поскольку для их лечения у больных без патологии щитовидной железы часто используется амиодарон (содержит 35% йода по весу).
Сердцебиения - вероятно, наиболее частая жалоба бальных тиреотоксикозом. Этот симптом обуславливается либо синусовой, либо суправентрикулярной тахикардией (обычно фибрилляцией предсердий). Последняя встречается у 15-20% больных с тиреотоксикозом, тогда как у взрослых лиц, находящихся в эутиреоидном состоянии, ее частота составляет менее 1%. Другим частым симптомом является стенокардия. Она обычно возникает у больных, страдающих ишемической болезнью сердца, но описаны также случаи коронарного спазма. Могут иметь место также одышка при нагрузке, отеки и другие признаки сердечной недостаточности, особенно при развитии миокардиодистрофии. У больных с тиреотоксикозом и фибрилляцией предсердий повышен риск тpoмбoэмбoлий [28,29] и в некоторых случаях такие больные впервые поступают в клинику с явлениями инсульта и других эмболических осложнений.
Наиболее частым физикальным симптомом тиреотоксикоза является тахикардия, которая при первичном обследовании регистрируется более чем у 40% больных. Часто имеют место и другие признаки гипердинамического кровообращения, такие как систолическая гипертензия и усиленный сердечный толчок. Иногда во время выдоха прослушивается шум Минса-Лермана - систолический царапающий звук, громче всего слышимый у левого края грудины. Он возникает вследствие трения перикарда усиленно работающего сердца о плевру.
Рентгенологические и электрокардиографические изменения при тиреотоксикозе неспецифичны. При рентгеноскопии грудной клетки можно видеть расширение левого желудочка и аорты, в редких случаях сопровождаемое признаками сердечной недостаточности, У большинства больных на электрокардиограмме регистрируется синусовая тахикардия или фибрилляция предсердий с быстрым ответом желудочков. Несмотря на то, что тиреоидные гормоны облегчают проводимость через атриовентрикулярный узел, может иметь место сердечная блокада второй-третьей степени, которая исчезает после восстановления эутиреоза.
