ТИРОНЕТ – все о щитовидной железе Для специалистов Журнал Тиронет Архив журнала 2002 год № 5-6

Алгоритмы диагностики и лечения высокодифференцированого рака щитовидной железы

Гарбузов П.И.
Медицинский Радиологический Научный Центр РАМН, Обнинск

ДИАГНОСТИКА

АНАМНЕЗ И ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Тщательно собранный анамнез болезни и физикальное обследование являются важными условиями, которые обеспечивают постановку диагноза и исключают наличие у пациента запущенной стадии рака щитовидной железы. Опытные клиницисты обычно могут отличить нормальную щитовидную железу от диффузно увеличенной, и могут пропальпировать узловые образования небольших размеров. Эта методика позволяет исключить ненужные диагностические исследования и непосредственно перейти к верифицирующим тестам. Врачу общей практики с ограниченными навыками пальпации щитовидной железы следует направить пациента к эндокринологу, перед тем как назначить целый ряд излишних и дорогостоящих анализов. Перечисленные ниже данные характерны для неопухолевых заболеваний щитовидной железы, но не позволяют окончательно исключить рак щитовидной железы:

• наличие в семейном анамнезе случаев тиреоидита Хашимото или других аутоиммунных заболеваний щитовидной железы;
• наличие в семейном анамнезе случаев диффузного или узлового эутиреоидного (коллоидного пролиферирующего) зоба;
• симптомы гипотиреоза или тиреотоксикоза;
• боль или повышенная чувствительность в области узла;
• подвижные однородные узлы мягкой консистенции;
• многоузловой зоб при отсутствии доминирующего узла

Далее приведены данные анамнеза и физикального исследования, которые заставляют задуматься о возможном злокачественном новообразовании щитовидной железы:

• возраст - моложе 20 и старше 60 лет - повышает вероятность того, что пальпируемый узел окажется раком;
• пол - у мужчин вероятность рака щитовидной железы вдвое превышает таковую у женщин;
• узел, сопровождающийся дисфагией или хрипотой;
• облучения шеи в детском и юношеском возрасте (этот фактор также повышает риск развития банального узлового зоба);
• плотные, неправильной формы, не смещаемые узлы;
• шейная лимфоаденопатия;
• рак щитовидной железы в анамнезе.

Если в анамнезе жизни и болезни данные за опухолевый процесс отсутствуют, небольшой риск наличия его у пациента все-таки существует. Таким образом, анамнез жизни и болезни, в основном, необходим для выделения факторов риска развития рака щитовидной железы, имеющихся у пациента. Хотя диагноз рака щитовидной железы нельзя поставить, основываясь только на пальпации щитовидной железы, в отдельных редких случаях, ее результаты могут иметь решающее значение. Данные анамнеза жизни, болезни и результаты обследования являются единой цепью в рассуждение при постановке диагноза и назначение новых методов исследования для подтверждения, и не должны трактоваться отдельно друг от друга.

На дооперационном этапе рутинно используются в большинстве специализированных центров ультрасонография, тонкоигольная аспирационная биопсия (в последнее время чаще под УЗ-контролем) и сцинтиграфия с Тс-99m или I-131. В случае неопределенного результата цитологического исследования, особенно при фолликулярной неоплазии, может быть полезно изображение субтракционной сцинтиграфии с использованием мультинаборов Tl-201|Tc-99m или Tc-99m Tetrofosmin или Tc-99m Sestamibi. Роль F-18-FDG в предоперационном исследовании узлов щитовидной железы не ясна на сегодня.

УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (УЗИ)

Выявление узлов щитовидной железы повышается с 4-7% при пальпации, до 30-50% при использовании УЗИ. Большой шаг вперед в изучениии морфологии щитовидной железы был сделан с внедрением ультрасонографии. УЗИ щитовидной железы является наиболее ценным исследованием для оценки размера и числа узлов, но с помощью УЗИ не представляется возможным определить, является ли узел злокачественным или доброкачественным. К ультразвуковым признакам очаговых изменений в щитовидной железе, указывающим на возможность их злокачественного характера, относятся:

• гипоэхогенность,
• неправильная форма,
• бугристый, нечеткий контур,
• наличие кальцинатов,
• отсутствие по периферии ограничительного ободка,
• гипо- и аваскулярность очаговых изменений,
• дорсальное ослабление сигнала,
• солитарность,
• локализация узла в перешейке,
• гиперваскуляризация,
• симптом прилегания,
• симптом деформации щитовидной железы.

В случае метастазирования рака щитовидной железы ультрасонография является также методом выбора для выявления увеличенных лимфатических узлов. Информативность этого метода в значительной мере зависит от навыков и опыта врача, проводящего исследование. Если УЗИ проводится врачом, который специализируется на эндокринологии, могут быть выявлены тонкие характеристики узла, которые в дальнейшем имеют решающее значение при направлении пациента на хирургическое вмешательство и могут быть использованы при проведении ТАБ. Наконец, УЗИ может помочь при длительном динамическом наблюдении больных раком щитовидной железы для выявления мелких узлов недоступных для визуализации другими методами исследования, которые могут свидетельствовать о рецидиве процесса.

Ультразвуковое исследование, как самостоятельный метод при раке щитовидной железы, не имеет решающего значения!

ТОНКОИГОЛЬНАЯ АСПИРАЦИОННАЯ БИОПСИЯ (ТАБ) ПОД КОНТРОЛЕМ УЗИ

Значительные успехи в диагностике рака щитовидной железы были достигнуты благодаря внедрению в практику простого и весьма информативного метода – тонкоигольной аспирационной биопсии щитовидной железы. На сегодняшний день проведение ТАБ считается наиболее ценным исследованием для диагностики доброкачественных и злокачественных заболеваний щитовидной железы. Американская ассоциация клинических эндокринологов рекомендует проведение ТАБ всем пациентам с пальпируемыми узловыми образованиями щитовидной железы. ТАБ рекомендуется даже в случаях, когда вероятность наличия рака в узле очень высока, что помогает заранее планировать тактику оперативного вмешательства. Целесообразность пункционной биопсии мелких, непальпируемых образований, которые не превышают в диаметре 1 см – сомнительна; если принято решение о её целесообразности, ТАБ проводится под контролем УЗИ.

Многочисленные исследования, которые проведены к настоящему времени, позволили исчерпывающе охарактеризовать информативность этого метода исследования. При высокой чувствительности метода, специфичность различается в зависимости от гистологического типа рака щитовидной железы. Папиллярный рак диагностируется с очень высокой специфичностью. Цитологическое заключение "фолликулярная неоплазия" может быть как фолликулярным раком, так и фолликулярной аденомой, что говорит о низкой специфичности цитологии в плане диагностики фолликулярного рака щитовидной железы. Неопытные цитологи значительно чаще делают заключения о наличии фолликулярной неоплазии или сомнительных результатах образца, возможно, вследствие недостаточного опыта работы. Значительной проблемой при проведении ТАБ является низкая квалификация врача-исследователя или неопытность врача-лаборанта, который проводит цитологическое исследование материала, полученного при ТАБ, что, в значительной мере, снижает информативность результатов исследования. Плохие навыки владения техникой ТАБ ведут к увеличению количества неудовлетворительных результатов и повышают число ненужных хирургических вмешательств.

В большинстве случаев, при сомнительных и предположительных данных ТАБ, узловые образования должны быть удалены хирургическим путем, если речь не идет о функционально автономных образованиях. От 10 до 30% всех фолликулярных неоплазий, выявленных при ТАБ, по данным гистологического исследования материала, удаленного при операции, оказываются раком. При очень мелких фолликулярных неоплазиях, диаметром 1 см и менее или неоплазии из клеток Гюртля при АИТ, может быть рекомендовано активное и длительное клиническое наблюдение.

В результате выполнения цитологического исследования устанавливается предварительный диагноз рака щитовидной железы или подозрение на рак. Окончательный морфологический диагноз устанавливается при гистологическом исследовании операционного препарата.

РАДИОИЗОТОПНОЕ СКАНИРОВАНИЕ

Длительное время с помощью изотопных методов, используя различные туморотропные радионуклиды и наборы, пытаются решить проблему дифференцировки доброкачественных и злокачественных "узлов" щитовидной железы. Сцинтиграфия щитовидной железы с Тс-99m или I-131 продолжает рутинно использоваться при узлах в щитовидной железе и позволяет определить их функцию, выявляя "холодные" узлы, которые, более подозрительны в отношении злокачественности. Однако гипофункционирующая область не означает злокачественность - это могут как быть кисты, дегенеративные узлы и аденомы, так и подострый тиреоидит. Сцинтиграфия не имеет отображения при узлах меньше 1см, особенно, если они расположены в толще доли щитовидной железы.

Сцинтиграфия с технецием удобна, требует лишь нескольких часов и оказывается неинформативна лишь у небольшого числа пациентов. Недостаток заключается в том, что некоторые узлы, определяемые с помощью технеция как "теплые" и "горячие", могут оказаться в состоянии гипофункции по данным сканировании с изотопами йода, что увеличивает вероятность их злокачественности. 131-I является наиболее ценным изотопом в обследовании больных раком щитовидной железы, его недостатком является относительно бульшая лучевая нагрузка. В этом плане 123-I считается наиболее оптимальным изотопом, так как позволяет избежать проблемы с технецием и несет меньшую лучевую нагрузку.

В ситуации, когда у пациента с узловым зобом при тонкоигольной аспирационной биопсии не были получены данные за опухоль, в проведении сцинтиграфии щитовидной железы нет особого смысла. Если речь идет о сомнительных результатах ТАБ, сцинтиграфия, в ряде случаев, может рассматриваться как вспомогательный метод. Согласно литературным данным на сегодня, очевидно так же, что ни субтракционная сцинтиграфия с использованием мультинаборов Tl-201|Tc-99m, ни Tc-99m Tetrofosmin или Tc-99m Sestamibi, равно как и F-18-FDG не позволяют уверенно различить аденому и рак щитовидной железы.

Для многих эндокринологов вследствие удобства трактовки ее результатов и знания ее диагностических возможностей, сцинтиграфия в течение долгого времени являлась основным методом исследования щитовидной железы. Однако, в некоторых центрах ее постепенно вытесняет ТАБ, которая при узловом зобе рассматривается в качестве инструментального исследования первого уровня. ААСЕ рекомендует врачам общей практики принимать решение о целесообразности проведения сцинтиграфии щитовидной железы индивидуально в каждом конкретном случае. В йододефицитных регионах сцинтиграфия щитовидной железы является важнейшим методом диагностики функциональной автономии щитовидной железы; кроме того, она позволяет проводить дифференциальную диагностику различных неопухолевых заболеваний (деструктивный и истинный тиреотоксикоз и т.д.).

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

У пациентов при наличии узла щитовидной железы, как минимум, должно быть проведено определение уровня ТТГ высокочувствительным методом для оценки функции щитовидной железы (исключить гипотиреоз и тиреотоксикоз). Лишь в редких случаях у пациентов с солитарными злокачественными узловыми образованиями выявлялось снижение или повышение функции щитовидной железы. Отклонение уровня ТТГ от нормы значительно уменьшает, но не исключает вероятность наличия рака щитовидной железы.

Определение уровня антител к пероксидазе тироцитов (АТ-ТПО) и тиреоглобулину (АТ-ТГ) используется для диагностики аутоиммунного тиреоидита (АИТ), особенно при обнаружении повышенного уровня ТТГ. Часто при АИТ изменения в щитовидной железе могут симулировать узловой или многоузловой зоб. Наличие у пациента АИТ не исключает наличие у него рака щитовидной железы.

Определение уровня тиреоглобулина в диагностическом поиске при раке щитовидной железы не является необходимым. Его уровень необходимо интерпретировать в динамике, после того как была проведена тотальная тиреоидэктомия.

Магниторезонансная и компьютерная томография обладают весьма низкой информативностью в диагностике заболеваний щитовидной железы, при весьма значительной стоимости их проведения. Эти исследования мало используются в диагностике локализованных форм рака щитовидной железы.

Таким образом, на дооперационном этапе с помощью перечисленных методов предположительно устанавливается распространенность опухолевого процесса, а окончательное заключение формируется в ходе операции и послеоперационного наблюдения, согласно V Международной классификации TNM (1998). Для уточнения первичной распространенности опухолевого процесса на интраоперационном этапе применяется изучение опухоли на предмет наличия макроскопических признаков прорастания опухолью собственной капсулы, дополнительных очагов опухолевого роста, субкапсулярной локализации опухолевого очага, прорастание капсулы щитовидной железы и окружающих тканей. Первичная распространенность опухолевого процесса может дополняться по результатам сцинтиграфии всего тела с I-131. Окончательное заключение о степени распространенности рака определяется при гистологическом исследовании.