ТИРОНЕТ – все о щитовидной железе Для специалистов Журнал Тиронет Архив журнала 2002 год № 5-6

Комментарии к клиническим рекомендациям по диагностике и лечению аутоиммунного тиреоидита

Г.А. Мельниченко
Институт клинической эндокринологии ЭНЦРАМН

На 1 Всероссийской конференции по тиреоидологии вниманию Российской Ассоциации эндокринологов для дальнейшего обсуждения был предложен проект консенсуса по диагностике и лечению аутоиммунного тиреоидита (АИТ), названный «Первым шагом к консенсусу». Уникальной особенностью этого проекта является то, что ни в одной стране мира подобный консенсус вообще не существует — есть консенсусы или рекомендации по диагностике и лечению гипотиреоза, узлового зоба, рака щитовидной железы — но нигде и никогда не возникало необходимости в установлении каких-либо документов, регулирующих диагностику и лечение АИТ практическими врачами. Более того, термин АИТ в ряде классификаций рассматривается как собирательный: так, классификация Davies и Amino ,опубликованная в 93 году и перепечатанная в 9-ом издании "Williams Textbook of Endocrinology", под термином АИТ подразумевает и тиреоидит Хашимото, и болезнь Грейвса, но с подразделением на типы 1 и 2, которые, в свою очередь, подразделяются на подтипы А, В и С. Итогом всех этих подразделений является указание на наличие зоба или его отсутствие, а также эутиреоидный, гипотиреоидный, или тиротоксический вариант, и возможность транзиторности клинических проявлений.

В выдержавшем 27 изданий и недавно переведенном на русский язык «Manual of Medical Therapeutics» (Справочник Вашингтонского университета) раздел «Болезни эндокринной системы» начинается с главы, посвященной гипотиреозу. Вопрос диагностики собственно АИТ в этой книге не разбирается вообще! Напротив, глава, посвященная АИТ, в наиболее известном руководстве по заболеваниям щитовидной железы «Diseases of the Thyroid Gland» под редакцией Л. Бравермана практически не содержит информации о лечении этого заболевания. Ее автор — известный иммунолог Роберт Вольпе (R. Volpe), указывает лишь, что лечение АИТ сводится к терапии гипотиреоза, если он уже развился, а специфические методы лечения пока отсутствуют. Диагностика АИТ не рассматривается самостоятельно и в «Рекомендациях по выявлению нарушения функции щитовидной железы» Американской Тиреоидологической Ассоциации, хотя в них подробно рассматривается проблема скрининга гипотиреоза. В опубликованной в 1999 году статье Arbelle J.E. и Porath A., где подробно анализируются и сравниваются рекомендации Американской ассоциации по клинической эндокринологии (ААСЕ), Американской тиреоидологической ассоциации (АТА), Королевского колледжа врачей Великобритании (RCP) и Американского колледжа врачей (ACP), диагностика и лечение АИТ в фазе эутиреоза не обсуждается. Таким образом, в зарубежной научной литературе АИТ как самостоятельная клиническая проблема практически не рассматривается. В деталях обсуждается только наиболее важный исход АИТ — гипотиреоз. Вместе с тем, в отечественной литературе АИТ традиционно рассматривается как самостоятельная клиническая проблема. На практике это приводит к переоценке значимости проблемы АИТ в целом и гипердиагностике данного заболевания в частности.

В ряде регионов именно АИТ регистрируется как ведущая патология в структуре заболеваний щитовидной железы, при этом, поскольку в статистическом талоне по учету заболеваний отдельно регистрируется АИТ и отдельно гипотиреоз, приходится предполагать, что до трети всех пациентов с заболеваниями щитовидной железы в нашей стране составляют лица с АИТ в фазе эутиреоза, в меньшей степени эта группа пополняется пациентами с болезнью Грейвса (ситуация, не слишком существенная со статистической, но крайне опасная с клинической точки зрения).

Колоссальные средства затрачиваются на поиск АИТ — некоторые публикуемые статьи рекомендуют при отсутствии нарушения функции и увеличения уровня антител проводить пункционную биопсию железы, подчеркивая, что АИТ может остаться не выявленным даже по данным пункционной биопсии, при этом приходится предполагать, что каким-то таинственным образом автор все же знает, что у обследуемого именно АИТ, и почему-то считает нужным обязательно доказать наличие этого заболевания. Систематическое динамическое определение антител к ткани щитовидной железы дорого обходится здравоохранению, а те или иные методы лечения АИТ на стадии эутиреоза, от весьма экзотических (плазмаферез, гемасорбция), до псевдонародных, объединяет только то обстоятельство, что ни один из этих методов никогда не изучался в рандомизированных, плацебо-контролируемых исследованиях.

Нагрузка на врача, вызванная неоправданным с сегодняшней точки зрения сверхактивным поиском АИТ у практически здоровых лиц приводит к существенным затратам средств, уменьшению возможности оказания качественной помощи другим эндокринным больным, и парадоксальным образом, именно чрезмерное внимание к больным снижает доверие к медицине и толкает их на поиск "альтернативных" методов лечения. В самом деле, вряд ли качество жизни больного улучшают бессистемные исследования с трудно предсказуемым результатом, а также большой спектр лекарств, из которых от половины пациент зачастую отказывается.

Данные об эпидемиологии собственно АИТ в мировой литературе фактически отсутствуют, хотя есть достаточно обширные сведения о распространенности в популяции носительства антител к ткани щитовидной железы и частоты гипотиреоза. Наиболее детально зависимость между наличием антитиреоидных антител и развитием гипотиреоза была изучена в Викгемском исследовании (Whickham Survey), в котором на протяжении с 1972 по 1995 годы у 2779 человек оценивалась функция щитовидной железы. Частота новых случаев гипотиреоза (заболеваемость) составила около 3,5 случаев в год для женщин и 0,6 случаев в год у мужчин на 1000 человек. При многофактором анализе было показано, что риск развития гипотиреоза у женщины с изолированным повышением уровня антител к щитовидной железы (то есть без нарушения ее функции) составил всего 2,1% в год. То есть из 100 женщин с повышенным уровнем антител к щитовидной железы гипотиреоз за год разовьется только у двух.

Распространенность носительства антител достигает 26% у женщин и 9% у мужчин, и не совпадает с распространенностью гипотиреоза, как манифестного, так и субклинического. В целом в популяции распространенность гипотиреоза у мужчин не превышает 1% (в среднем 0,2%) и составляет 3 — 6% у женщин. Сопоставим: около 20% женщин имеют циркулирующие антитела к щитовидной железе и не более, чем у 3 — 6% развивается гипотиреоз. Только у женщин старшей возрастной группы (после 60 лет), распространенность гипотиреоза (включая субклинический) по данным отдельных исследований может достигать 15-20%. Таким образом, далеко не всякое носительство антител завершается гипотиреозом. В детской популяции АИТ по данным зарубежных исследований встречается очень редко — не более 1% от всех случаев зоба у детей. Распространенность у детей гипотиреоза не превышает 0,1%. Следует добавить, что специфичность современных наборов для определения антител не устраивает ни клиницистов, ни специалистов по лабораторной диагностике, что существуют определенные методические проблемы, связанные с необходимостью создания моноклональных антител к генно-инженерному синтетическому белку тиропероксидазе (ТРО) для улучшения качества наборов. Широко распространенные рекомендации для врачей во многих странах разъясняют, что при УСТАНОВЛЕНИИ ФАКТА патологии щитовидной железы в тех случаях, когда это представляется врачу необходимым, в поисках причины патологии можно исследовать антитела к ткани щитовидной железы (главным образом, к ТРО).

В данной ситуации консенсус или рекомендации для врачей, которые, естественно, не заменяют руководств по тиреоидологии, призваны суммировать те необходимые мероприятия, без проведения которых может существенно ухудшиться качество жизни пациента, и ограничить неоправданно широкий спектр обследований и назначений без доказанной пользы для больного, даже если личное мнение отдельных врачей почему-либо допускает, что эти мероприятия могут привести к успеху.

Можно возразить — но ведь не по всем положениям, даже касающимся одного заболевания, можно легко и просто договориться: существуют школы, традиции, убеждения и т.д. Как мы знаем, современная диагностика и лечение должны базироваться, в первую очередь, на принципах доказательной медицины (evidence based medicine). Яркий пример — диабетология, за последние 10 лет шагнувшая далеко вперед, во многом благодаря широкому использованию принципов доказательной медицины. Типичным примером являются исследования DCCT и UKPDS. Наиболее ценными, с позиции доказательной медицины, являются результаты многоцентровых, проспективных, рандомизированных исследований (уровень доказательности А). Предлагаемые же ассоциациями консенсусы и рекомендации, основанные на мнении групп экспертов, оцениваются как имеющие уровень доказательности С. Поскольку в тиреоидологии мы, к сожалению, имеем слишком мало длительных проспективных контролируемых исследований, решающую роль играет, как правило, объединение данных многих исследователей и принятие консенсусных решений.

Применительно к АИТ есть некоторые позиции, которые особенно явственно проступили в дискуссии, где невозможно однозначное решение — эти пункты, очевидно, с годами УТОЧНЯТСЯ, и в новой редакции станут более приемлемыми для большинства врачей. Обычно клинические рекомендации 1 раз в 2 — 3 года обновляются, что и является одной из задач съездов и пленумов. С целью расширения дискуссии и выявления спорных моментов предлагаемого консенсуса, его разработчики опубликовали ряд статей в медицинских журналах ("Проблемы эндокринологии", "Consilium medicum") и развернули дискуссию на страницах сайта "Тиронет" в интернете (www.thyronet.ru).

Авторы признательны всем, откликнувшимся на предложение участвовать в дискуссии. Следует сразу же сказать, что никто не рассматривал предлагаемый проект как заведомо ненужный документ, и все подчеркивали актуальность темы. Тем не менее, число участвовавших в дискуссии было сравнительно невелико. Достаточно сказать, что опубликовали свое отношение к консенсусу в журнале всего два автора, и еще 2 статьи были косвенно связаны с дискуссий, а при виртуальном обсуждении при более чем 4000 посещениях (авторы не имели права голоса ) лишь 19 человек приняли участие в голосовании, при этом либо полностью поддержали рекомендации, либо выразили с ним согласие по большинству пунктов.

Основные возражения вызывали следующие положения консенсуса: многих врачей не устраивал сам термин КОНСЕНСУС, в связи с чем было предложено было использовать более привычные сочетание — клинические рекомендации, при этом, повышая статус документа, предложено рассматривать его как рекомендации Ассоциации

Таким образом, предлагаемый Вашему вниманию сегодня документ носит название "Клинические рекомендации Российской Ассоциации Эндокринологов по диагностике и лечению аутоиммунного тиреоидита у взрослых".

Эти рекомендации составлены при участи экспертов: Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Герасимов Г.А., Фадеев В.В., Петунина Н.А, Александрова Г.Ф., Трошина Е.А., Кузнецов Н.С., Ванушко В.Э.

Первый параграф, подчеркивающий необходимость использования комплекса лабораторно — инструментальных критериев диагностики АИТ, в первоначальном варианте звучал следующим образом:

«Большими» диагностическими признаками, сочетание которых позволяет установить диагноз АИТ, являются: первичный гипотиреоз (манифестный или стойкий субклинический), увеличение объема щитовидной железы (более 18 мл у женщин и более 25 мл у мужчин) наличие антител к ткани щитовидной железы и/или ультразвуковые признаки аутоиммунной патологии.

Создавалось впечатление, что при такой редакции выпадает проблема атрофической формы АИТ, и, хотя авторы считают, что нижняя граница нормальных размеров щитовидной вряд ли имеет клиническое значение (при нормальной деятельности железы нецелесообразно обсуждать факт ее несколько меньшего, чем положено по нормативам сегодняшнего дня, размера), тем не менее, предлагается новая редакция этого параграфа:

• 1.1. Диагноз АИТ не может быть установлен только на основании данных пальпации щитовидной железы, а также обнаружения увеличения или уменьшения её объема.
• 1.2. «Большими» диагностическими признаками, сочетание которых позволяет установить диагноз АИТ, являются:
  • первичный гипотиреоз (манифестный или стойкий субклинический);
  • наличие антител к ткани щитовидной железы и ультразвуковые признаки аутоиммунной патологии;
• 1.3. При отсутствии хотя бы одного из «больших» диагностических признаков диагноз АИТ носит лишь вероятностный характер;

Последнее положение особенно важно, поскольку на сегодняшний день зачастую обнаружение антител против щитовидной железы или же обнаружение практически любых изменений ее эхогенности рассматривается как патогномоничный признак АИТ. Вместе с тем существующие методики определения антител не всегда совершенны, оценка эхогенности железы может иметь достаточно субъективный характер, но, главное ,нет катамнестических данных о естественном изменении состояния щитовидной железы, например, у людей с установленной гипоэхогенностью железы или минимально увеличенными размерами.

Весьма актуальной представляется проблема формулировки диагноза АИТ в клинической практике. Нередко приходится встречаться с таким диагнозом как «аутоиммунный тиреоидит в фазе эутиреоза без увеличения щитовидной железы«. Правильно ли вообще устанавливать "диагноз" того состояния, патологическое значение которого весьма сомнительно?

По современным представлениям, какое-либо состояние или феномен целесообразно рассматривать как патологию, если оно (он) отвечает следующим критериям:

1. Патология — это относительно редко ("ненормально") встречающийся в популяции феномен. В противоположность этому, норма рассматривается как наиболее часто встречающееся или обычное состояние. Если, согласно приведенным эпидемиологическим работам, антитела к щитовидной железе выявляются почти у 20%, то есть у 1/5 населения, такую ситуацию вряд ли можно назвать редкой или необычной. В противоположность этому наиболее значимое в клинической эндокринологии заболевание — сахарный диабет — встречается только у 5% населения, а гипотиреоз только у 2%.

2. Патология (болезнь) — состояние, которое может повлечь за собой физические страдания, боль, дискомфорт, инвалидность, смерть. Очевидно, что при сахарном диабете и гипотиреозе имеют место все перечисленные явления. Это болезни. Наличие антител к щитовидной железе в ситуации, когда функция ее не нарушена, не влечет за собой ничего, кроме некоторого риска развития гипотиреоза спустя неопределенный срок. Если в качестве основного диагностического критерия АИТ рассматривать антитела к щитовидной железе, то перед нами лишь фактор риска заболевания, а не оно само. Заболеванием, в соответствии с приведенными критериями, является гипотиреоз. Наличие зоба больших размеров, который несет риск компрессионного синдрома, при сохраненной функции железы и аутоиммунном ее поражении -,бесспорно , казуистика.