ТИРОНЕТ – все о щитовидной железе Для специалистов Журнал Тиронет Архив журнала 2002 год № 5-6

Особенности аутоиммунного тиреоидита у детей

Э.П. Касаткина, Д.Е. Шилин
Российская Медицинская Академия последипломного образования МЗ РФ. Выступление на московском съезде эндокринологов (Лесные дали, 2002)

ДИАГНОСТИКА АИТ НА РАННИХ СТАДИЯХ

Исходя из многолетнего опыта нашего коллектива, основанного на исследованиях, начатых ещё в 80-х годах прошлого столетия (Соколовская В.Н., 1986) и продолжающихся по сей день (Рюмин Г.А, 1997; [4]), можно заключить, что надёжная постановка диагноза АИТ на ранних стадиях (у детей) — вполне реальная, хотя и не рутинная задача. Она действительно выполнима при условии соблюдения главного диагностического принципа, а именно — применения комплексного подхода с последовательным и обязательным проведением на первых двух этапах — УЗИ ЩЖ и лабораторной оценки антитиреоидных антител всем детям с ДНЗ, а на завершающем — морфологической верификации [7, 10] с применением тонкоигольной пункционной биопсии — по особым показаниям.

КРИТЕРИИ ПОСТАНОВКИ ДИАГНОЗА У РЕБЁНКА С ДНЗ:

1. при сочетании классических изменений со стороны эхограммы тиреоидной ткани, подозрительных на АИТ (на фоне диффузного снижения эхогенности — размытые изо- и гиперэхогенные фокусы), с высокими значениями титров или концентрации антител к тиреопероксидазе (антиТПО выше вернего лимита "серой зоны") [8] правомочен диагноз гипертрофического варианта АИТ (зоба Хасимото);
2. при сочетании неизменённой эхограммы ЩЖ (эхогенность обычная, структура однородная) с отсутствием в сыворотке крови антиТПО при проживании в эндемичной йоддефицитной местности устанавливается диагноз диффузного эндемического зоба (ДЭЗ);
3. в сомнительной ситуации, когда имеется достаточно подозрительная картина при УЗИ, но антитела не выявляются (в том числе, при повторных анализах), для верификации так называемого "серонегативного" варианта АИТ или исключения дисгормонального (неиммуногенного) зоба показана пункционная биопсия зоба;
4. в сомнительной ситуации, когда по данным УЗИ картина диффузных изменений не патогномонична (на фоне обычной эхогенности — мелкие разнокалиберные диаметром 2-4 мм гипоэхогенные включения), а титры аутоантител к антигенам ЩЖ отрицательны или невысоки (в пределах "серой зоны") пункционная биопсия желательна, но может быть отсрочена во времени на 6-12 месяцев при условии ежедневного приёма йодида калия в дозе 200 мкг [11]. Данный подход (путём безопасной тест-терапии) либо окончательно определит показания к пункции — при отсутствии противозобного эффекта (для дифференциального диагноза АИТ и ДЭЗ смешанного генеза [1]), либо позволит установить ремиссию излеченного ДЭЗ (ретроспективно) и продолжить индивидуальную противорецидивную йодную профилактику.

К дополнительным показаниям, склоняющим в сомнительных ситуациях к необходимости морфологической диагностики путём пункционной биопсии зоба (до или без проведения тест-терапии йодидом), мы относим следующие факторы повышенного риска АИТ:

1. отягощённый по аутоиммунным тиреопатиям (диффузный токсический зоб, АИТ, аутоиммунная орбитопатия) семейный анамнез;
2. отягощённый преморбидный анамнез самого ребёнка с зобом — по аутоиммуным соматическим заболеваниям (витилиго, очговая алопеция, системная красная волчанка, гемолитическая анемия и т.п.) и/или эндокринопатиям (сахарный диабет типа 1, первичный гипокортицизм нетуберкулёзного генеза, кандида-эндокринный синдром и др.);
3. отягощённый радиационный анамнез у самого ребёнка с зобом — рентгеновское облучение области головы, шеи и верхней части грудной клетки с медицинской (лечебной) целью и/или низко-интенсивное облучение ЩЖ радиойодом и всего тела радиоцезием в связи с проживанием в 1986 году и позднее в регионе "Российского Чернобыля" [4].

Перечисленные относительные показания к биопсии (в случае отказа от неё) являются критериями отбора пациентов с ДНЗ в группу педиатрического и последующего диспансерного наблюдения. В связи с повышенным риском АИТ в задачи селективного мониторинга данной группы больных на фоне йодной профилактики будут входить повторные обследования в объёме УЗИ ЩЖ (каждые 6-12 месяцев), антиТПО и ТТГ крови (ежегодно).