ТИРОНЕТ – все о щитовидной железе Для специалистов Журнал Тиронет Архив журнала 2003 год № 2
Материалы 28-го ежегодного съезда Европейской Тиреоидологической Ассоциации
Гётеборг, Швеция, 7 – 11 сентября 2002 г.
Thyroid international – 2002 - №6 Комментирует
Русский перевод
АУТОИММУННАЯ ПАТОЛОГИЯ
Strieder T., et al. (Amsterdam, The Netherlands) сравнивали роль генетических и средовых факторов в патогенезе аутоиммунных заболеваний щитовидной железы у женщин. В исследование были включены и наблюдались на протяжении 5 лет 803 здоровые женщины, являющиеся родственницами пациентов с аутоиммунными тиреопатиями. Гипотиреоз был выявлен у 3,6%, а тиреотоксикоз у 1,9% родственниц (как субклинический, так и манифестный). Женщины, у которых развился гипотиреоз, были относительно старше, а те, у кого развился тиреотоксикоз, существенно реже принимали препараты эстрогенов (p = 0,002) и имели большее число беременностей в анамнезе (p = 0,006). Авторы делают вывод о том, что распространенность недиагностированных аутоиммунных заболеваний щитовидной железы высока среди родственников с этими заболеваниями. Кроме того, эстрогены видимо снижают риск манифестации тиреопатий в этой группе женщин. Распространенность курения и введения избытка йода были аналогичны в группе заболевших и не заболевших. (Комментарий. Судя по всему, прием эстрогенов и беременности оказывают противоположный эффект на риск развития тиреотоксикоза в изучаемой группе).
Bülow Pedersen I., et al. (Aalborg, Glostrup, Copenhagen, Denmark) изучали распространенность носительства антител к тиреоидной пероксидазе (АТ-ТПО) и тиреоглобулину (АТ-ТГ) в одномоментном популяционном исследовании в Дании. В него случайным образом было включено 4659 человек (18 – 65 лет). Общая распространенность носительства АТ-ТПО и/или АТ-ТГ составила 18,8%, при этом распространенность носительства каждого из этих антител была примерно одинаковой (13,1% и 13,0% соответственно). Оба варианта антител чаще выявлялись у женщин, при этом распространенность их носительства у лиц обоего пола увеличивалась с возрастом. В регионах с умеренным йодным дефицитом в возрасте 60 – 65 лет антитела к щитовидной железе встречались чаще, чем в аналогичном возрасте в регионе легкого йодного дефицита (22,1% и 17,3% соответственно; р = 0,02). Каких-либо различий в этом плане у более молодых людей выявлено не было.
Duntas L.H., et al. (Athens, Greece) изучали эффекты селена (Se) в составе селенометионина (SeMe) в виде монотерапии или в комбинации с левотироксином (L-T4) у пациентов с аутоиммунным тиреоидитом (АИТ). В исследовании были созданы три группы пациентов: G1 (n = 31) получали SeMe в дозе 200 мкг/день в сочетании с L-T4 с целью поддержания уровня ТТГ в пределах 0,3 – 2,0 мЕд/л; пациенты из G2 (n = 17) получали SeMe плюс плацебо; в G3 (n = 29) пациенты получали L-T4 и плацебо. Исследование продолжалось 6 месяцев, при этом пациенты обследовались исходно и через 3 и 6 месяцев после начала терапии. В G1 у 16 из 31 пациента произошло снижение уровня АТ-ТПО на 37% через 3 месяца и на 86% через 6 месяцев. У 11 из 31 пациента снижение составило всего 28%, а у 3 из 31 снижение уровня АТ-ТПО не произошло. В G2 у 13 из 17 пациентов уровень АТ-ТПО снизился на 77% и 81% соответственно, у 4 из 17 каких-либо изменений уровня АТ-ТПО не произошло. В G3 у 23 из 29 пациентов произошло снижение уровня АТ-ТПО на 28% и 44% соответственно, а у 6 из 29 пациентов эти показатели составили 13% и 22% соответственно. Наряду с этим, в работе было показано, что SeMe медленно и достаточно эффективно абсорбируется в кишечнике. Авторы делают заключение о том, что селен может использоваться для лечения аутоиммунных заболеваний щитовидной железы. (Комментарий. Интерес к селену, который на протяжении последних десяти лет возник у тиреоидологов, связан с несколькими причинами. Во-первых, было показано, что этот микроэлемент необходим для функционирования дейодиназ тиреоидных гормонов, которые играют принципиальное значение в метаболизме тиреоидных гормонов и продукции биологически активного Т3, прогормоном которого является Т4. Кроме того, было показано, что назначение селена детям, проживающим в регионах тяжелого йодного дефицита, может предотвратить развитие у них необратимых изменений щитовидной железы. Представленное исследование интересно тем, что оно демонстрирует влияние селена на течение аутоиммунного процесса в щитовидной железе. Для подтверждения результатов этого исследования и выяснения механизма такого действия селена необходимы дальнейшие исследования. Одним из возможных объяснений этому феномену является активация селеном ряда ферментов, таких как глутатион-пероксидаза и тиоредоксин-редуктаза, которые обладают антиоксидантной активностью за счет инактивации свободных радикалов. Последние, в свою очередь, вовлечены в стимуляцию аутоиммунных процессов). [* На мой взгляд, предложение авторов использовать препараты селена для лечения АИТ – более чем поспешно. Во-первых, речь идет о весьма краткосрочном исследовании, в которое было включено относительно небольшое количество пациентов. Во-вторых, как и во всех работах, посвященных АИТ, возникает вопрос о критериях включения, т.е., критериях постановки диагноза АИТ, которые использовались авторами. Последний вопрос видимо прояснится, когда будет опубликована полнотекстовая статья. Тем не менее, следует заметить, что интерес к описанному феномену растет, о чем говорят публикации столь известного исследователя из Мюнхена как Роланд Гэртнер (JCEM – 2002 – Vol. 87). Но, необходимо подчеркнуть, что речь ни в коей мере не идет о клинических рекомендациях для практического здравоохранения, а скорее пока о данных из области экспериментальной эндокринологии (Ф.В.)].
Emral R., et al. (Ankara, Turkey) исследовали объем и функцию щитовидной железы, а также уровень антител у 939 подростков (G1), проживающих в регионе с нормальным йодным обеспечением (медиана йодурии 139 мкг/л) и у 725 подростков (G2) из региона с йодным дефицитом (медиана йодурии 61 мкг/л). Средний объем щитовидной железы в G1 и G2 составил 13 ± 5 мл и 17 ± 5 мл соответственно (p < 0,01); распространенность зоба 28,2% и 61,9% (p < 0,01); распространенность тиреотоксикоза 3,6% и 0,7% (p < 0,001), а гипотиреоза 1,8% и 1,4% (разницы нет). Объем щитовидной железы у пациентов с тиреотоксикозом (19 ± 7 мл) был статистически значимо больше, чем у лиц с гипотиреозом и эутиреозом (в обоих случаях 13 ± 4 мл; p < 0,001). Как при гипо-, так и при гипертиреозе экскреция йода с мочой была значимо выше, чем у лиц без нарушения функции щитовидной железы. АТ-ТГ были обнаружены у 36,1% лиц с тиреотоксикозом, что отличалось от их распространенности у лиц с эутиреозом (17%; p < 0,001) и гипотиреозом (5,6%; p < 0,001). Авторы делают вывод о том, что введению массовой йодной профилактики может сопутствовать повышение заболеваемости аутоиммунной патологией щитовидной железы. (Комментарий. Этот феномен уже был описан в литературе). [Равно как существует не меньшее количество работ, в которых повышения заболеваемости аутоиммунными тиреопатиями на фоне введения массовой йодной профилактики выявлено не было (Ф.В.)].
Bourdoux P., et al. (Brussels, Belgium; Goma, Congo) также получили данные, свидетельствующие о возможности индукции аутоиммунных тиреопатий при повышении потребления йода в исследовании, в которое случайным образом были включены 119 человек, проживающих в регионе йодного дефицита, у которых произошло увеличение экскреции йода от 1,7 до 37 мкг/дл. Среди включенных в исследование у 75 определялся эутиреоз, у 40 - тиреотоксикоз, а у 4 – гипотиреоз. Распространенность носительства АТ-ТПО среди обследованных составила 2/75, 10/40 и 0/4 соответственно. АТ-ТГ выявлены только у 4% включенных в исследование. Поскольку АТ-ТПО перед увеличением потребления йода у включенных в исследование не определялись авторы, несмотря на тот факт, что речь не идет об эпидемиологическом исследовании, делают вывод о том, что введение йодной профилактики способствовало у отдельных лиц индукции аутоиммунных тиреопатий.
Zimmermann M.B., et al. (Zurich, Switzerland) в противоположность двум предыдущим исследованиям, не обнаружил каких-либо оснований полагать, что аутоиммунные тиреопатии могут быть индуцированы, либо их течение может утяжеляться спустя год после введения массовой йодной профилактики с использованием йодированной соли. Авторы работы провели проспективное продольное исследование, в которое были включены 319 детей в возрасте от 6 до 15 лет. Исходно в этой группе детей йодурия составила 17 мкг/л, у 71% определялся зоб, а у 17% гипотиреоз. После введения в их рацион йодированной соли уровень йодурии стабилизировался на показателях 150 – 200 мкг/л. Распространенность зоба спустя год по данным УЗИ снизилась до 38%, кроме того, существенно снизилась распространенность гипотиреоза (p < 0,001). Значимого повышения распространенности носительства АТ-ТПО и АТ-ТГ на протяжении исследования выявлено не было. Общая распространенность носительства АТ-ТПО составила всего 1%, а АТ-ТГ – 0%. (Комментарий. Полученные в этом исследовании результаты не согласуются не только с данными двух предыдущих исследований, но и со многими другими работами, опубликованными в литературе. Возможно, эти расхождения объясняет небольшая длительность наблюдения детей, которая была короче срока, необходимого для формирования аутоиммунных тиреоипатий. Я надеюсь (Г.Х), что авторы не прекратят наблюдение за пациентами на протяжении последующих лет).
Poppe K., et al. (Brussels, Belgium) проспективно изучали влияние носительства АТ-ТПО на исходы экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). В исследование были включены 203 женщины, которые наблюдались на протяжении одного года после первого ЭКО. Они были разделены на 2 группы: в первую были включены носительницы АТ-ТПО, во вторую – женщины без АТ-ТПО. Размер первой группы составил 15% от всей когорты. В результате в 1-ой и 2-группах были получены следующие показатели: доля наступления беременности 55% и 41% (разница незначима), доля самопроизвольного прерывания беременности 53% и 26% (p = 0,035), рождение живого ребенка 47% и 74% (p = 0,035) соответственно. Авторы делают вывод о целесообразности скрининга АТ-ТПО у женщин, которым планируется проведение ЭКО. (Комментарий. Хотелось бы обратить внимание на работу Muller et al. (Vertil. Steril. – 1999 – Vol. 70), которые, обследовав 489 женщин, включенных в программу ЭКО, не обнаружили зависимости между носительством АТ-ТПО и повышенным риском самопроизвольного прерывания беременности. Другими словами, результаты этих двух исследований противоречат друг другу). [Не вполне понятен практический смысл предлагаемого авторами скрининга, поскольку предотвратить описываемый риск прерывания беременности у женщины с эутиреозом и носительством АТ-ТПО вряд ли возможно, т.к. этот риск не обусловлен нарушением функции щитовидной железы. Кроме того, не вполне понятна причина повышения этого риска в обсуждаемой группе женщин (Ф.В.)].
Kuchinskaya E.A., et al.(Minsk, Belarus) исследовали уровень АТ-ТГ и АТ-ТПО у 157 детей и подростков с АИТ и 126 пациентов с сахарным диабетом 1 типа (СД-1). Было обнаружено, что у пациентов с АИТ, проживающих в Гомеле, которые были подвержены облучению во время чернобыльской аварии, уровни АТ-ТГ и АТ-ТПО были значимо выше (p < 0,05), чем у пациентов, проживающих в Минске, который не был радиоактивно загрязнён. Аналогичным образом, распространенность носительства АТ-ТПО была выше среди пациентов с СД-1 из Гомеля, по сравнению с пациентами из Минска (40% против 27%; p < 0,05). Был сделан вывод о том, что радиоактивное загрязнение, имевшее место после чернобыльской аварии, могло индуцировать аутоиммунные процессы. [Работы, в которых авторы делают попытку выявить взаимосвязь между радиоактивным облучением и распространенностью аутоиммунных тиреопатий, традиционно вызывают наибольшие дискуссии. Среди прочих, например, возникает вопрос, почему описанные отличия связываются именно с радиоактивным воздействием, ведь два обследованных региона могут отличаться между собой и другими особенностями (Ф.В.)].
