ТИРОНЕТ – все о щитовидной железе Для специалистов Журнал Тиронет Архив журнала 2004 год № 1-2

Использование рекомбинантного человеческого ТТГ при заболеваниях щитовидной железы

С. Толаней (S. Tolaney) ассистент в госпитале университета Джона Хопкинса
П. Ладенсон (P.W. Ladenson) - директор отдела эндокринологии и метаболизма и центра по диагностике и лечения опухолей щитовидной железы медицинского института Джона Хопкинса (Балтимор, Мэриленд, США)



ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ РЧТТГ ПРИ РАКЕ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Аблация остаточной тиреоидной ткани

Рекомендации: По данным двух ретроспективных контролируемых, но не рандомизированных исследований, рчТТГ и ОПТГ примерно в равной мере повышали эффективность аблации остаточной тиреоидной ткани при помощи 131I у пациентов, которым до этого было предпринято радикальное оперативное вмешательство. Однако, в проспективном рандомизированном исследовании было показано, что назначение 30 мКи с целью аблации остаточной тиреоидной ткани на фоне введения рчТТГ не обеспечивает аблативный эффект, сопоставимый с таковым при использовании стандартного протокола с ОПТГ.

Терапия 131I широко используется для аблации остаточной тиреоидной ткани после радикального хирургического лечения пациентов с ВДРЩЖ [26]. Наряду с тем, что это лечение приводит к существенному уменьшению вероятности рецидива, по данным ряда ретроспективных исследований, аблация 131I в дальнейшем обеспечивает более высокую специфичность СВТ и определения уровня ТГ в процессе динамического наблюдения пациентов. В настоящее время, наиболее стандартный подход при подготовке пациентов к аблативной терапии 131I подразумевает ОПТГ или их неназначение на протяжении определенного времени после тиреоидэктомии. Альтернативным вариантом подготовки может быть назначение пациенту рчТТГ, который будет стимулировать захват остаточной тиреоидной тканью 131I, при этом пациент не будет пребывать в гипотиреодном состоянии.

Robbins et al. провели ретроспективный анализ 10 случаев использования рчТТГ для подготовки пациентов к аблации 131I [27]. В результате оказалось, что во всех 10 случаях произошла полная аблация, которая была констатирована по отсутствию захвата в области ложа ЩЖ при сканировании, проведенном через 5 — 13 месяцев после назначения 131I (табл. 24).

Табл. 24. Аблативная терапия 131I после подготовки с помощью рчТТГ
Автор, год Тип исследования Число пациентов Доля пациентов, у которых достигнута полная аблация, по данным сканирования в области ложа ЩЖ
Robbins, 2001 [28] Ретроспективное обсервационное (ДБО) 10 100%
Robbins, 2002 [27] Ретроспективное обсервационное (ДБО) 87 84%
Pacini, 2002 [29] Проспективное обсервационное (ДБО) 162 54%
Barbaro, 2003 [30] Проспективное обсервационное (ДБО) 40 81%
Всего   259 В среднем 80%

ДБО — дизайн без ослепления;

Во втором, более крупном ретроспективном исследовании Robbins et al., в которое вошли 87 пациентов, терапия 131I проводилась на фоне инъекций рчТТГ, после чего результаты сравнивались с таковыми, когда 131I назначалась после ОПТГ [24]. В итоге была выявлена примерно одинаковая эффективность этих двух вариантов подготовки к терапии 131I: на фоне рчТТГ полная аблация была достигнута в 84%, а на фоне ОПТГ - в 81% случае. Pacini et al. организовали проспективное исследование, в которое были включены 3 группы пациентов: 50-ти терапия 131I назначалась после ОПТГ, 42 в дополнение к ОПТГ, то есть на фоне гипотиреоза, назначался рчТТГ. В третью группу вошли 70 пациентов, которые получали рчТТГ (0,9 мкг/день в/м 2 дня) на фоне супрессивной терапии L-T4 [28]. После назначения всего только 30 мКи 131I, авторы сделали вывод о том, что доля пациентов, у которых была достигнута полная аблация, была одинаковой в первых двух группах, то есть у тех больных, которым 131I назначался на фоне ОПТГ (84%) и после ОТПГ на фоне дополнительного назначения рчТТГ (78,5%). В группе же пациентов, получавших рчТТГ на фоне продолжающейся супрессивной терапии, доля больных, у которых была достигнута полная аблация, составила всего 54%. Такие результаты могут быть обусловлены более высоким почечным клиренсом йода у пациентов с эутиреозом, что приводит к его более быстрой элиминации 131I и меньшему времени его деструктивного воздействия на тиреоидную ткань.

В недавно опубликованное исследование Barbaro et al., в котором изучалась эффективность аблативной терапии при помощи 30 мКи 131I, были последовательно включены пациенты с ВДРЩЖ, которым рчТТГ в дозе 0,9 мкг/день назначался в/м два дня подряд, при этом супрессивная терапия отменялась у них всего за несколько дней до этого. Полная аблация, которая констатировалась на основании результатов СВТ и неопределяемого уровня ТГ спустя год после лечения, была достигнута у 81% пациентов, что не отличалось от группы из 24 пациентов исторического контроля, для подготовки которых использовалась стандартная процедура с ОПТГ [29].

Обобщив результаты этих исследований, в которые суммарно вошли 275 пациентов, можно заключить, что использование рчТТГ для подготовки к аблативной терапия 131I в 80% случаев обеспечивает полную аблацию остаточной тиреоидной ткани, что практически не отличается от ситуации, когда используется стандартная процедура с ОПТГ (70 — 80%) [26]. Это позволяет говорить о возможных преимуществах подготовки пациентов при помощи рчТТГ. Для того, чтобы убедиться в этом, необходима организации контролируемых исследований, в которых пациентам будут назначаться большие активности 131I; одно из таких проспективных рандомизированных исследований проводится в настоящее время.

Метастазирующий рак щитовидной железы

Рекомендации: На основании данных двух описаний случаев, одного ретроспективного обсервационного и двух проспективных обсервационных исследований, можно сделать вывод об эффективности рчТТГ в плане стимуляции захвата 131I метастазами ВДРЩЖ. В отдельных случаях снижение уровня ТГ и объема метастазов опухоли свидетельствует об эффективности такого варианта терапии. Проспективные исследования, целью которых явится изучение эффективности терапии 131I на фоне введения рчТТГ при метастазирующем ВДРЩЖ по дизайну должны быть достаточно объемными и иметь значительную продолжительность. В настоящее же время, использование рчТТГ для повышения эффективности терапии 131I должно ограничиваться отдельными ситуациями.

Первый случай использования рчТТГ для улучшения эффективности терапии 131I был описан Rudavsky и Freeman, при этом речь шла о пациенте с метастазами папиллярного рака в лёгкие и кости [30]. Ему на фоне введения рчТТГ в дозе 0,9 мкг было назначено 515 мКи 131I. Спустя 6 месяцев при сцинтиграфии было выявлено либо исчезновение, либо стабилизация роста костных и легочных метастазов (табл. 25).

Табл. 25. Использование рчТТГ при лечении метастазирующего ВДРЩЖ
Автор Тип исследования Общее число пациентов Доза рчТТГ
Rudavsky, 1997 [31] Описание случая (ДБО) 1 0,9 мкг/день
Chiu, 1997 [32] Описание случая (ДБО) 1* 0,9 мкг/день
Perros, 1999 [33] Ретроспективное обсервационное исследование (ДБО) 12 0,9 мкг/день
Luster, 2000 [34] Проспективное обсервационное исследование (ДБО) 11 0,9 мкг/день
Lippi, 2001 [35] Проспективное обсервационное исследование (ДБО) 12 0,9 мкг/день

* Исследование описывает 47 случаев метастазов в головной мозг, но только одни пациент при лечении получал рчТТГ
** ДБО — дизайн без ослепления;

Ещё в одном исследовании Chiu описал пациента с метастазами в головной мозг, которому на фоне рчТТГ было введено 200 мКи 131I [31]. Кроме того, пациент получал дексаметазон для снижения вероятности развития отёка мозга. При контрольной сцинтиграфии метастаз рака продолжал определяться.

В ретроспективное исследование Perros [32] были включены 12 пациентов, которым рчТТГ предоставлялся в рамках благотворительной программы производителем. Речь шла о четырёх категориях пациентов:

  1. ОПТГ с развитием гипотиреоза противопоказана по медицинским показаниям.
  2. Невозможность ОПТГ вследствие наличия метастазов в центральной нервной системе (в анамнезе ухудшения неврологической симптоматики при развитии гипотиреоза).
  3. При ОПТГ не происходит достаточного повышения уровня ТТГ, которое необходимо для адекватного захвата 131I метастазами.
  4. Невозможность проведения хирургического лечения5.

В общем и целом, было показано что назначение рчТТГ приводило к повышению захвата 131I метастазами опухоли и уменьшению их размеров. Другие детали результатов исследования не достаточно точно описываются.

Luster et al описывают результаты лечения с использованием рчТТГ у 11 пациентов с метастазирующим ВДРЩЖ [33]. Препарат им назначался либо в связи с тем, что на фоне ОПТГ у них не происходило достаточного повышения уровня ТТГ (> 30 мЕд/л), либо поскольку ОПТГ с последующим развитием гипотиреоза потенциально могла привести к неблагоприятным последствиям из-за общего тяжёлого состояния пациента. В семи случаях контрольное определение уровня ТГ спустя 4 месяца после терапии 131I выявило его 30%-ное снижение по сравнению с исходным уровнем; у трех пациентов клинически было отмечено улучшение самочувствия или стабилизация роста или уменьшение опухолевой массы по данным СВТ.

В исследовании Lippi et al, были включены 12 пациентов с ВДРЩЖ: у 10 из них определялись метастазы, у двух — локальная инвазия опухоли [34]. В результате было показано, что рчТТГ усилил захват 131I у всех 12 пациентов. Уровень ТГ сыворотки, оцененный через 3 и 12 месяцев после терапии 131I, снизился у 4-х и стабилизировался у 2-х пациентов. У одного из больных произошло уменьшение размера метастазов по данным СВТ, которая была проведена через 8 месяцев. Следует заметить, что у пациентов с костными метастазами были отмечены преходящие боли и припухание, которые были аналогичны возникающим в такой ситуации при терапии 131I на фоне ОПТГ, но менее продолжительные.