ТИРОНЕТ – все о щитовидной железе Для специалистов Журнал Тиронет Архив журнала 2005 год № 1

Нормативы уровня ТТГ: нужны ли изменения?

Фадеев В.В.
Кафедра эндокринологии ММА им. И.М. Сеченова
(* Эта статья вышла недавно в №3-2004 «Клинической тиреоидологии», тем не менее, в силу того, что аудитория этого журнала ТИРОНЕТ пересекается далеко не полностью, мы решили опубликовать эту статьи и здесь).

В крупном исследовании NHANES-III, которые было проведено в США, было показано, что в общей популяции взрослых уровень ТТГ составляет 0,45 – 4,12 мЕд/л (2,5 и 97,5 перцентили). Эти данные были получены после логарифмической трансформации уровня ТТГ в референсной популяции (исключены лица с патологией ЩЖ, зобом, беременные, принимающие ряд препаратов, эстрогены, андрогены, литий, имеющие циркулирующие антитела к ЩЖ). Перцентиль 97,5 для уровня ТТГ составил 5,9 и 7,5 мЕд/л у лиц в возрасте соответственно 70 – 79 лет и старше 80 лет. Нижняя граница нормы для ТТГ составляет 0,4 мЕд/л и в этом плане достигнут общий консенсус.

Рекомендации Национальной Академии Клинической Биохимии США предлагают сузить норматив для уровня ТТГ до 0,4 – 2,5 мЕд/л. Аргументом для этого опять же стали результаты исследования NHANES-III, которое показало, что уровень ТТГ между 2,5 и 5,0 мЕд/л определяется только примерно у 5% популяции, при этом предполагается, что это может быть обусловлено включением в референсную выборку части лиц с оккультными аутоиммунными тиреопатиями без циркулирующих антител к ЩЖ. Аргументы, которые высказываются в пользу снижения верхней границы нормы ТТГ до 2,5 мЕд/л:

1. риск развития гипотиреоза в будущем начинает значительно нарастать в популяции начиная с уровня ТТГ в 2 мЕд/л (Викгемское исследование);
2. у лиц с ТТГ 2 – 4 мЕд/л можно выявить ряд изменений, таких как нарушение эндотелий-зависимой вазодилятации, по сравнению с лицами с ТТГ в интервале 0,4 – 2 мЕд/л;

Аргументы против изменения действующего норматива уровня ТТГ:

1. а) отсутствие чётких доказательств того, что назначение пациентам с уровнем ТТГ 2,5 – 4,0 тироксина имеет какие-либо преимущества с позиции отдаленного прогноза, особенно в плане снижения смертности от сердечно-сосудистой патологии;
2. б) отнесение 5% популяции, которые не имеют каких-либо заболеваний, приведет к колоссальным финансовым затратам, а также к эмоционально-личностным расстройствам у этих людей.

Возможным решением проблемы в будущем, теоретически, может стать определение комплексного риска развития различных осложнений (остеопороз, сердечно-сосудистых заболеваний, депрессии) для различных интервалов уровня ТТГ. В результате решение о назначении заместительной терапии тироксином будет приниматься не только на основании уровня ТТГ, но с учётом дополнительных факторов, таких, как пол, возраст, курение, гипертензия, уровень холестерина, диабет. Аналогичный подход в настоящее время используется для принятия решения о лечении артериальной гипертензии и дислипидемии. До того, как будут получены результаты исследований, стратифицирующих перечисленные риски для различных уровней ТТГ, я рекомендую использовать имеющиеся нормативы, то есть 0,4 – 4,0 мЕд/л».

На мой взгляд, этот реферат ёмко описывает основные противоречия и дает достаточно чёткие рекомендации. Тем не менее, остановимся на некоторых положениях, имеющих простые клинические обоснования.

Во-первых, о терминологии. Субклинический гипотиреоз в современной литературе обозначают изолированное повышение уровня ТТГ при нормальном Т4, и практически все имеющиеся исследования, результаты которых можно использовать в качестве аргументов «за» или «против» исходят из верхней границы нормы ТТГ в 4 – 5 мЕд/л. Абсолютным синонимом термина «субклинический гипотиреоз» в англоязычной литературе является термин «минимальная тиреоидная недостаточность». По-английски звучит как «mild thyroid failure». Как в первом, так и во втором случае исходят из верхней границы нормы для уровня ТТГ в 4 – 5 мЕд/л. Об этом приходится писать, поскольку последнее время в некоторых статьях, опубликованных в отечественных источниках, эти термины стали жить самостоятельной жизнью и термин «mild thyroid failure» был употреблен для случаев ТТГ 2 – 4 мЕд/л, что нельзя признать корректным.

Далее, очень важный момент: на сегодняшний день существуют достаточно четкие данные о целесообразности лечения субклинического гипотиреоза (ТТГ более 4 мЕд/л) только в отношении одной группы лиц – это беременные женщины. Во время беременности субклинический гипотиреоз несет риск нарушений развития нервной системы у плода. В отношении других групп такие данные отсутствуют, о чем говорит проф. Версинга. Да, безусловно, опубликовано неоднократно обсуждавшееся Роттердамское исследование, которое обнаружило связь субклинического гипотиреоза с атеросклерозом аорты и риском инфаркта миокарда у пожилых женщин, но из этого ещё совершенно не вытекает, что назначение заместительной терапии приведет к уменьшению этих рисков и, тем более, увеличению продолжительности жизни. Совершенно очевидно, что ассоциация двух явлений (субклинический гипотиреоз и атеросклероз) ещё не подразумевает причинно следственной связи между ними. Опубликовано много других работ, которые свидетельствуют о развитии ряда патологических изменений у лиц с субклиническим гипотиреозом и регрессе этих изменений на фоне заместительной терапии тироксином. Они подробно описываются в многочисленных обзорах и монографиях на эту тему. Тем не менее, как справедливо указывает проф. Версинга, пока нет свидетельств о самом главном: нет проспективных исследований, которые бы доказали, что лечение субклинического гипотиреоза приведет к увеличению продолжительности жизни и снижению смертности от каких-либо заболеваний.

Но и на этом можно особо не останавливаться, поскольку почти все перечисленные работы оперируют верхней границей нормы для ТТГ в 4 – 5 мЕд/л. О верхней же границе нормы в 2,5 мЕд/л в этой связи говорить не приходится. Другими словами, о каких 2,5 мЕд/л может идти речь, когда мы не имеет окончательного ответа на вопрос лечить или не лечить субклинический гипотиреоз, в диагностику которого вкладывается верхняя граница нормы для ТТГ в 4 – 5 мЕд/л.

Другая проблема – увеличение числа лиц с «ненормально высоким» ТТГ, то есть с «первичным гипотиреозом». Совершенно очевидно, что снижение верхнего норматива нормы приведет к увеличению чувствительности теста, то есть диагноз гипотиреоза будет устанавливаться у большего числа лиц с этим синдромом. Однако, не менее очевидно, что увеличение чувствительности теста неизбежно будет сопровождаться снижением его специфичности, благодаря чему снижение функции ЩЖ будет ошибочно обнаружено у большего числа лиц, чем это происходит при использовании более высокой верхней границы нормы ТТГ. Другими словами, снижение верхнего норматива для ТТГ приведет к тому, что существенно возрастет число ложноположительных результатов оценки функции ЩЖ.

Существенно, если не сказать катастрофическое увеличение распространенности гипотиреоза в популяции, которое может произойти вследствие снижения верхней границы нормы ТТГ, демонстрирует недавнее исследование Fatourechi V. и соавторов (2003). Авторы проанализировали все исследования функции ЩЖ, которые были проведены в 2001 году в клинике Мэйо в Рочестере (США). Всего было проведено 109618 определений уровня ТТГ у 94429 пациентов. После исключения пациентов, в отношении которых отсутствовала необходимая информация (3,5%) на группе, состоящей из 75882 человек, был проведен анализ распространенности гипотиреоза с учетом двух верхних нормативов уровня ТТГ: 3,0 мЕд/л и 5,0 мЕд\л. Полученные и достаточно красноречивые результаты представлены в табл.

Как это следует из представленных в таблице данных, распространенность повышения уровня ТТГ, то есть, по сути гипотиреоза, при снижении верхнего норматива ТТГ увеличится более, чем в 4 раза (!): с 4,6% (вполне привычная цифра) до 20% (!!!). Представим, каков будет этот показатель, если мы лихо снизим верхнюю норму ТТГ до 2 мЕд/л. По данным этого исследования уровень ТТГ больше 3 мЕд/л определялся примерно у 15% пациентов моложе 50 лет (каждый 6 – 7 человек).