ТИРОНЕТ – все о щитовидной железе Для специалистов Журнал Тиронет Архив журнала 2006 год № 2

Новые рекомендации Американской Ассоциации Клинических Эндокринологов по диагностике и лечению узлового зоба

Перевод и предисловие В.В. Фадеева
Статья опубликована в журнале «Клиническая и экспериментальная тиреоидология» №2-2006

РЕЗЮМЕ РЕКОМЕНДАЦИЙ ПО ДИАГНОСТИКЕ УЗЛОВОГО ЗОБА

Анамнез и физикальное обследование

• Большинство узловых образований являются бессимптомными, при этом отсутствие симптомов не исключает их злокачественность (уровень С)  

   

• ТАБ показана при всех пальпируемых узловых образованиях; риск наличия рака одинаков при солитарном узловом образовании и многоузловом зобе (уровень В) 

   

• Необходимо выяснение следующих данных анамнеза (уровень С):

   

  • Заболевания ЩЖ у родственников

     

  • Заболевание шеи и их лечение в анамнезе

     

  • Увеличение размеров шеи

     

  • Охриплость, дисфония, дисфагия или одышка

     

  • Расположение, плотность и размер узлового образования

     

  • Болезненность или боль в области шеи

     

  • Шейная лимфаденопатия

     

  • Симптомы гипертиреоза или гипотиреоза

     

• Факторы, повышающие вероятность наличия рака (уровень С):

   

  • Облучение головы и шеи в анамнезе

     

  • Медуллярный рак или МЭН-2 у родственников

     

  • Возраст моложе 20 или старше 70 лет

     

  • Мужской пол

     

  • Рост узлового образования

     

  • Плотная или твердая консистенция

     

  • Шейная лимфаденопатия

     

  • Несмещаемое узловое образование

     

  • Постоянная охриплость, дисфония, дисфагия или одышка

     

УЗИ и другие методы диагностики   

• УЗИ не рекомендуется (уровень С) как скрининговый тест в общей популяции, а также у пациентов, у которых при пальпации не выявляется патология при низком риске наличия рака щитовидной железы.

   

• УЗИ рекомендуется (уровень С) проводить пациентам с высоким риском рака (рак ЩЖ и МЭН-2 у ближайших родственников; внешнее облучение шеи); всем пациентам с пальпируемыми узловыми образованиями или многоузловым зобом; при аденопатии предположительно опухолевой природы.

   

• При УЗИ оценивается (уровень С) расположение, формы, размер, контуров, структуры, эхогенность и, если возможно, васкуляризация узлового образования. Кроме того, определяется риск злокачественного узлового образования по характерным ультразвуковым признакам.

   

• ТАБ узловых образований 10 мм и менее не показана, если результаты УЗИ не подозрительны и нет высокого риска рака по данным анамнеза (уровень С).

   

• ТАБ под контролем УЗИ проводится при любом размере узлового образования у пациентов с облучением шеи в анамнезе или при медуллярном раке ЩЖ у родственников (уровень С).

   

• ТАБ под контролем УЗИ должна быть выполнена при всех гипоэхогенных узловых образованиях размером более 10 мм с неровными контурами, хаотичным интранодулярным кровотоком, неправильном формы или при наличии кальцинатов (уровень В).

   

• Если при УЗИ получены данные позволяющие заподозрить экстракапсулярный рост или метастатический процесс в шейных лимфоузлах цитологическое исследование показано независимо от размеров узлового образования (уровень В).

   

• Если ТАБ планируется проводить пациенту с аутоиммунным тиреоидитом, при помощи УЗИ необходимо исключить гипоэхогенные участки вследствие лимфоцитарной инфильтрации с неровными краями, имитирующими узловые образования (уровень С).

   

• При разнородных по структуре кистозных узловых образованиях при проведении УЗИ-ТАБ необходимо получить клеточный материал из солидного компонента узла до дренирования кистозной жидкости (уровень С)

   

• Пациентов со случайно выявленными узловыми образованиями ЩЖ (инциденталомы) целесообразно обследовать при помощи УЗИ с через 6 — 12 месяцев и периодически в дальнейшем (уровень D).

   

•  МРТ и КТ не относятся к рутинным методам обследования пациентов с узловыми образованиями ЩЖ (уровень С).

   

Тонкоигольная аспирационная биопсия

• ТАБ щитовидной железы является хорошо изученной и безопасной процедурой, при этом необходимой интегральной частью обследования пациентов с узловым зобом.

   

• Тактика в отношении пациента с узловым зобом преимущественно определяется результатами УЗИ и ТАБ.

   

• Цитологическое исследование материала, полученного при ТАБ должно осуществляться специально обученным цитологом.

   

• К ограничениям ТАБ относятся:

   

  • Ложноотрицательные результаты обычно связаны с получением при ТАБ недостаточного количества материала;

     

  • Ложноположительные результаты обычно связаны с получением «подозрительных» данных;

     

  • «Серая зона» цитологических заключений — фолликулярные неоплазии (фолликулярные аденомы), неоплазии из клеток Гюртле и полученные цитологические данные, подозревающие, но не диагностирующие папиллярную карциному;

     

• Стандартизация терминологии (использование стандартных заключений по цитологическому исследованию) облегчает принятие решения в отношении конкретного пациента. Цитологические диагнозы должны быть разделены на 4 категории: неадекватный материал, доброкачественный результат, подозрительный результат и злокачественные опухоли.

   

• Неадекватный, неудовлетворительный или недиагностичный результат: цитологический материал с несколькими фолликулярными клетками или вообще без них.

   

• Доброкачественный или негативный результат: группа включает коллоидный зоб, тиреоидит Хашимото, кисты, тиреоидиты.

   

• Подозрительный, неопределенный или «промежуточный» результат: цитологическое исследование позволяет предположить злокачественное поражение, но при этом его четкие диагностические критерии отсутствуют; сюда относятся фолликулярная неоплазия (фолликулярная аденома), опухоли из клеток Гюртле или атипичные папиллярные опухоли.

   

• Злокачественный или позитивный результат: папиллярный рак и метастазы рака в ЩЖ[1].

   

Сцинтиграфия щитовидной железы

• Сцинтиграфия ЩЖ показана при узловом или многоузловом зобе, если уровень ТТГ ниже нормы или с целью топической диагностики эктопированной ткани ЩЖ или загрудинного зоба (уровень В).

   

• В йододефицитных регионах сцинтиграфия ЩЖ при узловом и многоузловом зобе показана даже если уровень ТТГ находится на в области нижней границе нормы (уровень С).

   

• Для  сцинтиграфии ЩЖ используется ¹²³I или ^99mTcO₄⁻ (уровень В).

   

Лабораторное исследование

• Тестом первого уровня является определение уровня ТТГ методом третьего поколения (уровень В).

   

• Если уровень ТТГ низкий (< 0,5 мЕд/л), определяют уровни fТ4 и fТ3; если уровень ТТГ высокий (> 5,0 мЕд/л), определяют уровни fТ4 и АТ-ТПО (уровень С).

   

• Рутинное определение уровня тиреоглобулина при диагностики узлового зоба не рекомендуется (уровень С).

   

• Определение уровня кальцитонина показано, если по результатам ТАБ или у родственников предполагается медуллярный рак щитовидной железы (уровень В).