ТИРОНЕТ – все о щитовидной железе Для специалистов Журнал Тиронет 2007 год № 1
История ТироМобиля
Деланж Ф., Истман С., Хосталек У., Бутц З., Смит П. Thyroid international № 1 — 2007 (перевод В.В. Фадеева)
3. ПРОГРАММЫ ТИРОМОБИЛЯ В ЕВРОПЕ
I. Проекты ТироМобиль в Европе
Исследование в Европе стало первым международным проектом ТироМобиля: автофургон, был оснащен ультразвуковым аппаратом, компьютером для архивации и анализа данных, весами для взвешивания и холодильником для глубокого замораживания образцов мочи. Компания финансировалась Мерк в тесном сотрудничестве с ICCIDD, UNICEF и ВОЗ. Основной целью проекта было расширение объема и улучшение качества информации о распространенности йододефицитных заболеваний (ЙДЗ) в Европе, улучшение осведомленности о ЙДЗ в разных странах и стимуляция активностей по организации их профилактики и лечения.
Конкретными задачами проекта были следующие:
- Оценить современное состояние проблемы ЙДЗ в Европе на основании изучения уровня йодурии и объема ЩЖ у школьников.
- Увеличить информированность о проблеме ЙДЗ у населения, а также среди медицинских и парамедицинских работников посредствами проведения различных мероприятий и посредствам СМИ (профессиональные симпозиумы, пресс-конференции, медицинские и общественные газеты, телевиденье, радио…).
- По возможности — сбор информации о дополнительных индикаторах уровня потребления йода, таких как результаты неонатального скрининга врожденного гипотиреоза, исследование содержание йода в продуктах питания, включая йодированную соль, распространенность узлового токсического зоба, затраты здравоохранения, связанные с йододефицитными заболеваниями ЩЖ.
В проекте участвовали 12 европейских стран (Австрия, Бельгия, Чехия, Франция, Германия, Венгрия, Италия, Люксембург, Нидерланды, Польша, Румыния и Словакия) при этом в каждой из них было отследовано от одной до 15 областей.
Фотография 4 Румынские школьники ожидают обследования у ТироМобиля
В соответствии с рекомендациями ВОЗ, UNICEF и ICCIDD [2] в исследование, которое подразумевало оценку объема ЩЖ и йодурии, были включены школьники в возрасте 6 — 15 лет. Медиана йодурии (МЙ) в репрезентативной выборке школьников использовалась как показатель потребления йода в общей популяции. По статистическим соображениям, в каждом регионе обследовалось не менее 100 школьников. Исследования проводились при участии 11 главных эндокринологов из стран-участников, под руководством профессора Франсуа Деланжа.
Фотография 5 Перед стартом ТироМобиля в Польше. Др. Отт (третий слева), проф. Жибинский (третий справа) и др. Падоба (справа) и члены локальной команды ТироМобиля.
Местные исследователи отвечали за практическую организацию исследований в своих странах, включая выбор областей, а также за переговоры и соглашения с национальными структурами здравоохранения и образования и за информированное согласие семей и родителей обследуемых детей. Кроме того, они организовывали в своих странах пресс-конференции и другие подобные мероприятия.
Все УЗИ ЩЖ в общей сложности у 7566 школьников были выполнены одним опытным специалистом (Др. Ян Падоба) с целью уменьшения фактора вариабельности результатов между разными исследователями. С целью минимизации аналитических ошибок, все исследования йодурии (пробы 5709 школьников) были проведены в одной и той же лаборатории, а именно в департамент клинической химии университетского госпиталя Сант-Пьера в Брюсселе под руководством профессора Ф. Вертонгена). Непосредственно этими исследованиями руководила Даниэлла Гнат. Все результаты фиксировались в базе данных; все дети с явным увеличением ЩЖ получали информационные листки, где им предписывалось обратиться к лечащему врачу.
С целью повышения информированности общественности о проблеме йодного дефицита в большинстве столиц стран-участниц были организованы конференции. В них обычно участвовали главные исследовали из этих стран, профессор Деланж, представители министерств здравоохранения и UNICEF, кроме того, приглашалось как можно больше журналистов. Например, в Бельгии пресс-конференцию был приглашен министр здравоохранения, который выразил свое полное одобрение программе ТироМобиля, внимательно осмотрел саму машину и поручил своему министерству в скорейшие сроки внедрить рекомендации по профилактике и ликвидации йодного дефицита в Бельгии, которые были разработаны национальным комитетом под руководством профессора Деланжа на основании национального консенсуса всех специалистов в области проблемы потребления йода. К сожалению, этот министр не долго оставался на своем посту и эти рекомендации, которые не устарели и актуальны до сегодняшнего дня, не были приняты.
Фотография 6 Пресс-конференция в Праге. Слева направо: проф. Замразил (основной локальный организатор), проф. Деланж, проф. Хникова (зав. кафедрой детской эндокринологии пражского университета), г-жа Николь Деланж.
ТироМобиль за 12 месяцев в 1994 — 1995 гг. в общей сложности проехал около 30000 км. Результаты европейского проекта были опубликованы в 1997 году [3] совместно с серией результатов национальных исследований по проблеме йодного дефицита, выполненных к этому времени. Европейская фаза проекта показала существенное улучшение в потреблении йода во многих странах, по сравнению с ситуацией, описанной за несколько лет до этого [4], несмотря на то, что в 9 странах был зарегистрирован йодный дефицит легкой или умеренной выраженности. Улучшение подразумевало нормализацию потребления йода в таких странах, как Словакия, Нидерланды и некоторых областях Франции, которая по большей части остается йододефицитной [5].
Практические результаты европейского проекта ТироМобиль
А. Нормативы объема щитовидной железы у детей школьного возраста
В процессе европейской программы ТироМобиль оценка распространенности зоба рассчитывалась исходя из нормативов объема ЩЖ, предложенных Гутекунстом и Мартином-Тайхертом [6]. Эти нормативы были весьма дискуссионными, поскольку с их учётом распространенность зоба у детей систематически превышала 5% даже в регионах с нормальным потреблением йода [2]. В связи с этим критерии Гутекунста и Мартина-Тайхерта [6] были пересмотрены с учетом результатов проекта ТироМобиль, при этом в расчет принимались кластеры, включающие выборки не менее 50 детей, проживавших в областях с медианой йодурии не менее 100 мкг/л. Таких областей было выбрано 23 в Нидерландах, Словакии, Австрии и Франции. Предложенные нормативы объема щитовидной железы, определяемого при УЗИ, рассчитывались с учётом возраста, пола и площади поверхности тела; они были одобрены ВОЗ и опубликованы совместно с ВОЗ и ICCIDD [7].
Б. Повторный анализ рекомендаций ВОЗ/ICCIDD
Тем не менее, ряд последующих сообщений указало на то, что обновленные нормативы объема ЩЖ у детей возможно слишком завышены. Причины несогласия были не вполне понятны; определенную роль могла играть вариабельность результатов, обусловленная специалистами, проводившими исследование и аппаратурой. Для решения возникшей проблемы ВОЗ, ICCIDD и UNICEF организовали техническую консультацию в Цюрихе под названием «Стандартизация методов оценки уровня потребления йода в рамках программ профилактики йододефицитных заболеваний». Консультация включала двухдневные семинары по УЗИ щитовидной железы, спонсированные ВОЗ и ICCIDD, под председательством профессора Деланжа. Целью семинара явилась оценка влияния вариабельности определения объема щитовидной железы у детей из регионов с нормальным потреблением йода, обусловленной отдельными исследователями и разной аппаратурой. Объем щитовидной железы при помощи УЗИ определялся у 45 детей в возрасте 6 — 12 лет, проживавших в Цюрихе, четырьмя разными специалистами на четырёх разных портативных аппаратах. В итоге был сделан вывод о том, что вариабельность, обусловленная проведением УЗИ разными исследователями, может быть достаточно большой и, собственно и обуславливать несогласие в отношении нормативов объема щитовидной железы у детей. Кроме того, были предложены и опубликованы скорректированные нормативы [8].
II. Национальное исследование потребления йода в Бельгии
Национальное исследование уровня потребления йода в Бельгии в 1998 году базировалось на определении объема щитовидной железы при помощи УЗИ и йодурии у детей школьного возраста при поддержке министерства здравоохранения и образования. Всё исследование курировал профессор Франсуа Деланж. Команда исследователей состояла из франкоговорящего доктора, говорящего на голландском студента-медика, англо-говорящего специалиста по УЗИ из Египта и немецкоговорящего водителя ТироМобиля. Команда, состоящая из молодых людей, оказалась очень довольна участием в этом исследовании, которое включало длительные поездки вдалеке от столицы с ночевками в отелях. Это многоязычный проект в очередной раз показал, что языковые барьеры, с которыми часто сталкиваются в Бельгии, не являются большой проблемой при условии доброжелательности. Исследование показало гомогенно сниженное потребление йода на всей территории Бельгии — легкий йодный дефицит с медианой йодурии 80 мкг/л и распространенностью зоба 5,7%. Уровень йодурии у девочек несколько снижался с возрастом, достигая критического показателя в 59 мкг/л для возраста в 12 лет при распространенности зоба в этой подгруппе в 18,4% [9]. Исследование также показало некоторое улучшение потребления йода в Бельгии, вероятно вследствие увеличения потребления йодированной соли. В заключении был сделан вывод о необходимости скорейшего введения законодательных программ по йодированию соли.