ТИРОНЕТ – все о щитовидной железе Для специалистов Журнал Тиронет Архив журнала 2000 год № 3

Случайно выявляемые узловые образования щитовидной железы: стратегия ведения пациентов при непальпируемых узлах щитовидной железы, случайно выявленных инструментальными методами

Г.Х. Тан, Х. Гариб (Tan G.H., Gharib H.)
Thyroid incidentalomas: management approaches to nonpalpable nodules discovered incidentally on thyroid imaging Ann Intern Med – 1997. – Vol. 126 – P. 226 - 231.
© Перевод и публикация сделаны с разрешения Американского колледжа врачей (American College of Physicians) и авторов статьи
© Публикация на сайте ТИРОНЕТ сделана с разрешения редакции "Международного журнала медицинской практики", где впервые опубликован русский перевод статьи

ВОЗМОЖНЫЕ ИСХОДЫ ПРИ СЛУЧАЙНО ВЫЯВЛЯЕМЫХ УЗЛАХ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Известно, что большинство бессимптомных узловых образований щитовидной железы имеют доброкачественную природу. K. Kuma et al. [40] недавно изучали отдаленные исходы доброкачественных узловых, не подвергавшихся лечению. У 134 больных с цитологически подтвержденными доброкачественными узлами щитовидной железы в течение 9 - 11 лет наблюдения большинство узлов таковыми и остались. Только 1 (0,7%) больной имел узел, который считался доброкачественным, но за время наблюдения увеличился в размере; после хирургического иссечения в нем обнаружена папиллярная карцинома. Это свидетельствует о том, что доброкачественные узлы щитовидной железы долго не малигнизируются. Поэтому мы считаем, что течение и отдаленные исходы непальпируемых узлов и пальпируемых доброкачественных узлов будут практически одинаковы, если их оставить без лечения.

РЕКОМЕНДАЦИИ

Непальпируемые узлы щитовидной железы, случайно выявляемые при инструментальных исследованиях, обычно бывают меньше 1,5 см в диаметре. Решение вопроса о ведении таких больных представляет проблему для врача. Распространенность этих узлов в общей популяции достаточно высока. Поскольку УЗИ обладает высокой чувствительностью и применяется широко, большое количество маленьких непальпируемых узлов щитовидной железы может обнаруживаться случайно при УЗИ сонных артерий, паращитовидных желез или других исследованиях в области шеи. Кроме того, оказывается, что УЗИ позволяет выявить дополнительные узлы приблизительно у 50% больных с пальпируемыми единичными узлами.

Какова же должна быть тактика ведения пациентов со случайно обнаруженными непальпируемыми узлами? Не существует каких-либо данных о возможности их злокачественного перерождения. Большинство непальпируемых узлов при гистологическом исследовании являются доброкачественными и остаются таковыми в течение длительного времени. Результаты аутопсии и УЗИ позволяют предполагать, что менее 5% таких узлов может оказаться злокачественными. Большое расхождение между относительно высокой распространенностью непальпируемых узлов в популяции и низкой частотой выявления в них злокачественного процесса делает логичным консервативный подход. Факторами, заставляющими прибегать к более агрессивной тактике, являются наличие в анамнезе рака щитовидной железы у родственников, облучения шеи или головы в детстве. Ионизирующая радиация повышает распространенность доброкачественных и злокачественных узлов щитовидной железы [41]. Установлено, что 30 - 50% пальпируемых патологических образований в ранее облучавшихся железах являются раком щитовидной железы [39]. Большинство специалистов рекомендуют хирургическое иссечение узлов у больных, подвергавшихся облучению; однако в аналитической работе R.M. Stockwell et al. [42] показано, что стратегия "не сканировать, а обследовать повторно" несколько улучшала показатели хирургической заболеваемости и смертности по сравнению со стратегией "сканировать и решать вопрос о хирургическом вмешательстве". Влияние тонкоигольной аспирационной биопсии на ведение больных в этом анализе не рассматривалось. Аргументом в пользу более агрессивного подхода должны служить результаты УЗИ, позволяющие предположить наличие злокачественного процесса в узле (например, снижение его эхогенности, неполный периферический ореол, нечеткие края, внутриузловые микрокальцификаты) [8, 43, 44].

СХЕМА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ СО СЛУЧАЙНО ВЫЯВЛЕННЫМИ УЗЛОВЫМИ ОБРАЗОВАНИЯМИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

У подвергавшихся воздействию радиации в детстве и у больных с УЗ-признаками, заставляющими заподозрить наличие злокачественной опухоли, должна проводиться тонкоигольная аспирационная биопсия. Если в биоптатах определяется злокачественный процесс, то лечение должно быть хирургическим; за доброкачественными узлами необходимо наблюдать, провести пальпаторное обследование через 6 мес и далее ежегодно. Если узлы <1,5 см в диаметре или выглядят при УЗИ доброкачественно, достаточно раз в год пальпировать шею. У больных с облучением в анамнезе не рекомендуется широко применять методы визуализации: предпочтительна стратегия "не сканировать, а обследовать повторно" [42].

Таким образом, у большинства больных с непальпируемыми узловыми образованиями щитовидной железы риск малигнизации низок. Кроме того, скрытые папиллярные опухоли диаметром менее 1,5 см растут медленно, и прогноз у таких больных вполне благоприятен. Поэтому с практической точки зрения и по экономическим соображениям биопсия или хирургическое иссечение всех непальпируемых узлов вряд ли необходимы. Наша стратегия ведения больных с низким риском рака щитовидной железы состоит в наблюдении за случайно выявленными узлы диаметром менее 1,5 см (см. рисунок). С другой стороны, поскольку непальпируемый папиллярный рак щитовидной железы иногда сопровождается местными или даже отдаленными метастазами, узловое образование нельзя совсем игнорировать, необходимо тщательно наблюдать за ним. Если диаметр узлов больше 1,5 см, в анамнезе есть указания на облучение головы или шеи (особенно в детстве), или на рак щитовидной железы у родственников, если данные УЗИ позволяют заподозрить наличие злокачественной опухоли, то следующим шагом должна быть биопсия узла под контролем УЗИ. Лечение в таких случаях должно определяться результатами цитологического исследования. Мы не сторонники назначения тироксина ни при цитологически подтвержденных доброкачественных узлах диаметром более 1,5 см, ни при узлах диаметром менее 1,5 см, выявляемых при УЗИ и не имеющих признаков малигнизации [45]. Исходя из вышеизложенного, большинство пациентов со случайно обнаруженными узлами не требуют немедленного лечения и должны наблюдаться с помощью обычного пальпаторного обследования. Биопсию надо проводить только когда эти узлы станет возможно пропальпировать. При наблюдении за пациентами дорогостоящие методы визуализации - УЗИ или радиоизотопное сканирование показаны в редких случаях.