ТИРОНЕТ – все о щитовидной железе Для специалистов Журнал Тиронет Архив журнала 2000 год № 4

Проблема полной ликвидации йоддефицитных заболеваний

F. van der Haar
Программа борьбы с недостаточностью микроэлементов в питании (РАММ), Отдел международного здоровья, Школа здравоохранения Университета Эмори (Атланта, Джорджия, США) и Отдел питания человека, Сельскохозяйственный Университет Вагенинга (Вагенинген, Нидерланды)
На русском языке статья впервые опубликована в 1999 году в сборнике "Преодоление последствий дефицита йода: зарубежный опыт" при поддержке детского фонда ООН (ЮНИСЕФ) под редакцией Г.А. Герасимова
Публикуется с разрешения издателя



КОМПОНЕНТЫ ПРОГРАММЫ УНИВЕРСАЛЬНОГО ЙОДИРОВАНИЯ СОЛИ

Пропаганда. Программу, как правило, начинают с активной пропаганды, чтобы достичь широкого общественного признания УЙС в качестве главного способа ликвидации ЙДЗ. Планируя пропаганду, специалисты в области общественных связей должны использовать метод раздельных адресатов, определив необходимые и адекватные сведения для каждой группы населения и выбрав оптимальные каналы передачи информации для решения трех глобальных задач: широкого общественного согласия с целями программы, создания стратегического союза между всеми участникам и ее проведения и формирования духа сотрудничества для достижения общей цели.

Опыт крупных рекламных компаний в национальном масштабе показывает, что добиться заинтересованности руководителей государства и промышленников легче всего тогда, когда информация привлекает нужное внимание не только к характеру и серьезности проблемы ЙДЗ, но и к выгодам, которые можно извлечь из решения этой проблемы. Международный Совет по контролю ЙДЗ (ICCIDD), работая вместе с ВОЗ и ЮНИСЕФ, активно привлекает внимание международной общественности и политиков к проблеме ЙДЗ и тем преимуществам, которые обеспечивает ее ликвидация во всем мире. Тесное сотрудничество с другими между народными организациями обеспечивает возможность получения финансовых и иных средств для планирования соответствующих национальных мероприятий. Примеры таких стран, как Индонезия, Китай, Филиппины, Таиланд, Пакистан, Танзания, Зимбабве и Боливия, показывают, что широкая пропаганда, позволяющая привлечь организационные и финансовые возможности, является крайне эффективной мерой осуществления программ, особенно, если она сочетается с подготовкой персонала, руководящего отдельными аспектами национальной программы.

Внимание к пропаганде не должно ослабевать и в ходе проведения программы, поскольку на всех ее стадиях решения, принимаемые руководителями государства и производителями соли, относительно ресурсов и приоритетов, имеют важнейшее значение для поддержания эффективности программы. Личные контакты с руководителями с самою начала проведения национальной программы являются основой системы обратных связей, позволяющей, по ходу дела, вносить коррективы в программу. Другая возможность интенсивных консультации открывается в том случае, когда страна хочет проверить достижения в области ликвидации ЙДЗ как проблемы национального здравоохранения. На этом этапе главная задача руководителей программы заключается в том, чтобы защитить необходимость продолжения финансирования текущих исследований, образовательных и других мероприятии, которые необходимы для постоянного обеспечения качества программы.

Гарантия адекватного йодирования соли. За исключением необработанной каменной соли, йодировать можно любые виды соли и практически в любой степени. Поэтому оборудование для производства соли не является ограничивающим фактором. Для йодирования лучше всего использовать йодат калия, потому что он прекрасно сохраняется в жарком и влажном климате. Работая с производителями оборудования и самой соли, инженеры ЮНИСЕФ составили перечень приспособлений для йодирования практически любой соли и любого производимого ее количества (UNICEF Supply Division, 1994).

Адекватное потребление соли требует надежной внутренней системы обеспечения качества. В странах с развитой солевой промышленностью или там, где соль импортируется из надежных международных источников, качество йодированной соли может гарантироваться самими производителями. Это лишь немного увеличивает ее стоимость. В других странах трудности, с которыми сталкиваются средние и крупные производители соли при внедрении методов, гарантирующих постоянный и приемлемый уровень йодирования, обычно невелики. В таких случаях внедрение технологии йодирования соли и внутреннего контроля качества требует лишь некоторых дополнительных мер, таких как создание общего спроса на йодированную соль, техническая помощь и обучение процессам йодирования. Однако мелкие производители соли иногда сталкиваются с более серьезными и требующими большего времени проблемами материально-технического обеспечения, налаживания методов отбора проб соли, организации лабораторных исследований и создания системы обратной связи. Тем не менее, и в этих случаях сама по себе технология йодирования обычно не является лимитирующим фактором.

Производители и потребители сопи обычно предпочитают пользоваться небольшими влагонепроницаемыми упаковками с обозначением йодированного продукта. В таких пакетах можно продавать почти любой вид соли. Например, в столь разных странах, как Пакистан и Боливия, мелкие производители сумели относительно быстро перейти от продажи рассыпной грубой соли на торговлю тонко измельченной йодированной солью в маркированных упаковках. Это увеличивает конкуренцию среди производителей и позволяет каждому из них занять на рынке свою собственную позицию, поскольку потребители получают возможность уже по этикеткам выбирать предпочитаемый ими товар. Выгоды мелких производителей при этом создают дополнительные возможности и для руководителей программы, способствуя более регулярному снабжению населения нужным количеством йода.

Законодательство, регуляция и контроль. Законодательство - важнейший, но не единственный необходимый этап программы обеспечения населения адекватным количеством йодированной соли. Жизненно важное значение имеет и эффективный внешний контроль качества путем регулярной проверки как местной, так и импортируемой соли. Принятие национального закона об УЙС имеет смысл лишь тогда, когда все производители располагают возможностями соблюдения технических условий. Как упоминалось выше, мелким производителям соли может требоваться технологическая и методическая помощь для создания системы гарантии качества. Однако закон устанавливает некие критерии, позволяющие любому производителю йодированной соли, крупному или мелкому, сохранить конкурентоспособность, т.е. соблюдать общенациональные нормативы.

Принятие закона - дело правительства. Это типичный пример регламентации участия частного сектора экономики в достижении общей цели. Практический контроль за соблюдением закона должен осуществляться независимыми организациями, обычно национальным институтом стандартов. Как и в отношении других рыночных продуктов, принятие стандартов для пищевой и промышленной соли, равно как и сопутствующих директив, касающихся обязательной проверки и контроля, обычно требует широких консультаций с участием различных правительственных, научных и коммерческих организаций. Министерство промышленности и Торговая палата должны учитывать интересы как производителей соли, так и торгового сектора. Для крупных производителей соли в Эритрее проверки, осуществляемые эритрейским институтом стандартов, явились одним из путей гарантии экспорта, в частности в Эфиопию. Недавнее соглашение GATT с Уругваем ввело обязательную сертификацию экспортной пищевой соли и соответствии с международными рекомендациями (Codex Alimentarius Commission, 1986). В некоторых странах, по политическим соображениям, трудно контролировать соблюдение закона о йодировании соли. Руководители программы ЙДЗ могли бы повысить ответственность производителей, используя, в качестве альтернативы штрафам или судебному преследованию, избирательную рекламу и творческие связи.

В сотрудничестве с другими организациями Программа борьбы с дефицитом микроэлементов (РАММ) опубликовала руководство (Nathan, 1995) по осуществлению всего процесса принятия национальных законов в области обогащения продуктов питания нужными элементами. Руководители программ могут получить комментарии к планам своих законов от юристов в области здравоохранения, а также отдельные материалы УЙС, представив свои соображения по закону в Центр быстрых ответов при РАММ (Атланта). PAMM разрабатывает рекомендации для руководителей программ в области здравоохранения с альтернативными предложениями по поводу мер, которые следует применять к нарушающим закон производителям соли.

Информационное обеспечение. Запланированное распространение отдельных сведений с помощью тех или иных средств массовой информации среди различных групп населения часто осуществляется при поддержке специальных организации или отдельных уполномоченных. При разработке информационного обеспечения программы борьбы с ЙДЗ для достижения конкретной цели чрезвычайно важно использовать уже существующие приемы. Например, министерства здравоохранения, сельского хозяйства или образования проводят собственные рекламные мероприятия по внедрению полезных привычек, изменяющих стереотип питания населения. В таком случае включение специфической информации о ЙДЗ в такую рекламную программу повысит эффективность этой информации. Во многих странах производителям и продавцам соли, пропагандирующим свои товары, было бы выгодно дополнить рекламу общими сведениями о "социальной" значимости йодированной соли. Для продвижения йодированной соли к потребителю можно мобилизовать также оптовиков и розничных торговцев солью, снабжая их, например, рекламными материалами для вывешивания на складах, в магазинах и рыночных ларьках. Как уже отмечалось, реклама является особой формой пропаганды и к ней приложимы те же принципы, что и к другим ее формам.

Хотя целесообразность увеличения расходов на распространение информации для "полного" решения проблемы иногда ставится под сомнение, опыт аналогичных программ в прошлом, например, программы фторирования воды, показывает, что без этого эффективность общественных программ в области питания значительно снижается. С помощью пропаганды широкие слои населения получают (например, через организации потребителей) достаточную информацию относительно необходимости и выгодности искоренения ЙДЗ путем УЙС. В противном случае вероятность неточного понимания целей УЙС слишком велика. Другой аспект информационного обеспечения заключается в том, что основной персонал, осуществляющий программу (инспектора по продуктам питания, лаборанты и др.), который обычно лишен подробной информации, должен регулярно получать хотя бы минимум сведений о целях программы, ходе ее выполнения и успехах, а также о необходимости непрерывной активной деятельности на благо отдельных людей и всей нации.

Оценить значение информационного обеспечения нелегко, во-первых, потому, что она составляет лишь часть всех программных мероприятий, а во-вторых, потому, что привычки потребителей трудно изменить только путем просвещения и пропаганды. О роли информации может свидетельствовать постепенное осознание населением необходимости изменить характер питания, а также стремление покупать более качественные продукты и вносить положительные коррективы в образ жизни в целом.

Организация информационных потоков. При планировании национальной программы ликвидации ЙДЗ вначале необходимо оценить степень и тяжесть йодного дефицита в данной стране. В типичных случаях, готовясь к внедрению программы УЙС, проводят анализ ситуации (Venkatesh Mannar & Dunn, 1995), чтобы выяснить имеющиеся ресурсы. Уже в ходе программы ликвидации ЙДЗ появляются данные о финансовых и материальных затратах и о степени охвата населения, а также о достигнутых результатах. Сбор, анализ и использование всех этих данных и организация потоков информации осуществляются, как правило, ответственными учреждениями или лицами. Как и при распространении информации, эту деятельность лучше всего проводить в комплексе с другими, уже осуществляемыми, мероприятиями. Обычно это значит, что информация о ЙДЗ должна стать частью национальных обзоров по питанию населения или всей информационной системы здравоохранения. Боливия, например, на этапе верификации национальной программы искоренения ЙДЗ, первой включила результаты проверки йодированной соли на местах в обзор DHS за 1994 г.

Однако, несмотря на необходимость интеграции, потребности информационного компонента программы борьбы с ЙДЗ часто превышают возможности обычных информационных систем в области питания населения, особенно на стадиях оценки и верификации. Для получения специальных данных по ЙДЗ или УЙС могут понадобиться дополнительные ресурсы и в ходе полного осуществления программы борьбы с ЙДЗ. Примером является обычный мониторинг качества йодированной соли непосредственно в розничной продаже и на дому у потребителей.

С организацией информационных потоков тесно связана также необходимость непрерывной оценки стратегии и конкретных мероприятий программы, их влияния на снабжение и потребление йодированной соли, успехов на пути ликвидации ЙДЗ и степени сохранения внимания к этой проблеме. Текущая внутренняя гарантия качества со стороны промышленности и внешний контроль качества со стороны контролирующих органов должны дать сведения об адекватности снабжения населения йодированной солью. Для мониторинга потребления йодированной соли населением в основном используются схемы тестирования школьников. Поскольку семьи, в которых есть дети школьного возраста, и семьи, в которых их нет, получают свою соль из одних и тех же источников и поскольку люди питаются в основном именно в семье, тестирование школьников позволяет получить надежные данные об адекватности потребления соли всем населением. Для выявления неохваченных программой групп можно применить статистический метод тестирования промышленного продукта, называемый Lot Quality Assurance Sampling или LQAS (Sullivan et al., 1995), с последующим прямым анализом причин наблюдаемой неэффективности программы. Основное преимущество мониторинга школьников заключается в том, что это способствует увеличению спроса на йодированную соль и расширяет понимание необходимости УЙС за счет включения необходимых сведений в процесс общего образования. Включение специальных знаний и навыков в образование будущих поколений является необходимым условием продолжения мероприятий, направленных на ликвидацию ЙДЗ.

Лабораторные службы. Проверка содержания йода в соли в значительной степени облегчается при использовании простых полевых аналитических наборов, с помощью которых можно сразу получить необходимые сведения. Однако опыт использования таких наборов показывает, что не следует слишком полагаться на их точность. Современные системы быстрого определения позволяют получать лишь качественные результаты, поскольку разные наборы могут давать разные показания, да к тому же возможны субъективные различия интерпретации результатов. Более точное определение содержания йода требует титрационного анализа в лаборатории. Как и при использовании других сложных лабораторных методов, лаборатория, выполняющая такой анализ, должна гарантировать надежность результатов.

Лабораторное обеспечение необходимо как на стадии получения исходной информации для программы борьбы с ЙДЗ, так и для оценки влияния УЙС на показатели ЙДЗ среди населения. В 1992 г. экспертная группа ВОЗ, ЮНИСЕФ и ICCIDD разработала специальные правила для определения успехов программы и биологической оценки распространенности ЙДЗ среди населения (WHO/UNICEF/ICCIDD, 1994). Эти важные сведения можно получить только путем лабораторного анализа репрезентативных образцов мочи или крови. Хорошая лаборатория стоит меньше, чем это часто кажется; затраты на полностью оборудованную лабораторию, необходимую для оценки ЙДЗ, примерно равны стоимости автомобиля.

РАММ вместе с ЮНИСЕФ опубликовали подробное описание лаборатории (May et al, 1996) с перечнем оборудования, стеклянной посуды, расходных материалов и приспособлений, необходимых для определения микроэлементов. Подсчитано, что стоимость более 5000 определений йода в соли составляет примерно 2000$ США, стоимость 2500 определений йода в моче для оценки йодного статуса населения 8000$, а цена оборудования и реактивов, нужных для определения уровня ТТГ более, чем в 4000 пробах крови,-14500$. Любая пользующаяся доверием лаборатория должна пройти внешний контроль качества РАММ/СDС или ICCIDD/Вирджинском университете. Проходимый раз в два года контроль качества сертифицирует более 20 йодных лабораторий во всем мире, в том числе и в Африке, и эти сертификаты могут использоваться местными службами.

Международное сотрудничество. Задача глобальной ликвидации ЙДЗ к 2000 году требует больших усилий со стороны международных организаций в плане выделения средств и подготовки соответствующего персонала. Как отмечалось выше, начиная с черной встречи в Катманду (Непал) в 1986 г., международная организация ICCIDD оказывает серьезную поддержку программам УЙС. С помощью стратегических вкладов целого ряда стран-доноров, включая Канаду, США, Австралию, Японию. Швецию, Нидерланды и др., вносимых непосредственно или через такие институты ООН, как ЮНИСЕФ и банки развития, многие страны в настоящее время добились значительного прогресса в проведении национальных программ борьбы с ЙДЗ. Хотя помощь, оказываемая национальным программам со стороны, весьма внушительна, большую часть расходов на УЙС несут национальные правительства и частный сектор, а именно сами потребители. Квалифицированная техническая помощь на всех стадиях программы может быть получена от многих организаций, включая ICCIDD, РАММ, Micronutrient Initiative (MI) и спонсируемый Агентством международного развития США проект Opportunities for Micronutrient Interventions (OMNI). Киванис Интернешнал, всемирная добровольческая организация, основала международный фонд поддержки УЙС, средства которого направляются через ЮНИСЕФ.