ТИРОНЕТ – все о щитовидной железе Для специалистов Журнал Тиронет Архив журнала 2000 год № 4
Субклинические нарушения функции щитовидной железы: оценка практической значимости клинических рекомендаций
Д.С. Купер
David S. Cooper, Division of Endocrinology, Sinai Hospital of Baltimore, Belvedere at Greenspring, Baltimore, MD 21215, USA;
www.acponline.org
Cooper D.S. Subclinical thyroid disease: a clinician's perspective. //
Ann Intern Med. - 1998 - Vol. 129. - P. 135 - 138.
Впервые русский перевод статьи опубликован в
"Журнале международной медицинской практики"
(переведена с разрешения ACP - ASIM)
На сервере ТИРОНЕТ публикуется с разрешения редакции
"Журнала международной медицинской практики"
СУБКЛИНИЧЕСКИЙ ГИПОТИРЕОЗ
M. Helfand и C.C. Redfern проанализировали большой объем сведений о распространенности субклинического гипотиреоза, а также о частоте и факторах риска развития явного гипотиреоза. Были рассмотрены также результаты трех небольших рандомизированных испытаний, посвященных применению L-T4 ("Эутирокс") при субклиническом гипотиреозе, а также данные о влиянии этого заболевания на липидный профиль крови. Учитывая побочные эффекты L-T4 ("Эутирокс"), авторы заключили, что имеющихся данных недостаточно для того, чтобы рекомендовать лечение субклинического гипотиреоза или наоборот, отказаться от него. Таким образом, как и в случае субклинического тиреотоксикоза, M. Helfand и C.C. Redfern не включили в обзор ряд существенных исследований, результатами которых могли бы руководствоваться врачи в отсутствие данных крупных клинических испытаний.
ИМЕЮТСЯ ЛИ У БОЛЬНЫХ С СУБКЛИНИЧЕСКИМ ГИПОТИРЕОЗОМ СИМПТОМЫ, КОТОРЫЕ МОГУТ БЫТЬ ОТНЕСЕНЫ НА СЧЕТ ЭТОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ?
M. Helfand и C.C. Redfern признают, что у больных с выявленным при скрининговом обследовании субклиническим гипотиреозом имеется хотя бы один симптом, который может быть связан с этим заболеванием. В то же время они утверждают, что подобные симптомы не менее часто встречаются и у лиц того же возраста из контрольной группы. В статье M. Helfand и C.C. Redfern не упоминается исследование J.J. Staub et al. [15], которые обнаружили, что показатель выраженности симптомов гипотиреоза, оцениваемый по шкале Billewicz, у женщин с субклиническим гипотиреозом (средний возраст 50 лет) и лиц того же возраста из группы контроля существенно различается. Позднее те же авторы [16] отметили значительные различия в симптомах между группой больных с субклиническим гипотиреозом и группой контроля, причем оценка по шкале выраженности симптомов коррелировала с уровнем ТТГ и уровнем свободного T4 в сыворотке.
КАКОВЫ ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ СУБКЛИНИЧЕСКОГО ГИПОТИРЕОЗА?
M. Helfand и C.C. Redfern проанализировали данные о нарушениях липидного профиля сыворотки и риске развития сердечно-сосудистых заболеваний у больных с субклиническим гипотиреозом. Однако они не приняли во внимание результаты исследований, посвященных связи между субклиническим гипотиреозом и уровнем липопротеинов - независимым фактором риска развития атеросклероза. По данным одного из этих исследований [17], уровень липопротеинов при субклиническом гипотиреозе не изменяется. Однако в других исследованиях [18, 19] отмечено увеличение этого уровня, причем лечение L-T4 ("Эутирокс") способствовало его нормализации [19]. Кроме того, M. Helfand и C.C. Redfern не упоминают исследование, в котором изучался липидный профиль у курящих и некурящих больных с субклиническим гипотиреозом [20]. В первой группе нарушения липидного профиля были более выраженными. Таким образом, курящим больным с субклиническим гипотиреозом лечение L-T4 ("Эутирокс") может принести больше пользы, чем некурящим. Кроме того, недавно проведенные исследования, посвященные коронарной ангиографии, свидетельствуют, что у больных с повышенным уровнем ТТГ наблюдается более быстрое прогрессирование ишемической болезни сердца по сравнению с больными, у которых в результате лечения уровень ТТГ оставался в пределах нормы [21].
M. Helfand и C.C. Redfern не упомянули другие возможные осложнения субклинического гипотиреоза. Например, в группе больных со средним уровнем ТТГ 8,8 мкед/мл отмечались значительные нарушения памяти и настроения, в том числе тревожность, депрессия, психосоматические расстройства, поддающиеся лечению L-T4 ("Эутирокс") [22]. В другом исследовании [23] приблизительно у 30% больных с субклиническим гипотиреозом было обнаружено повышение внутриглазного давления; после начала терапии L-T4 ("Эутирокс") внутриглазное давление нормализовалось. К осложнениям, имеющим меньшее клиническое значение, относятся изменения электрофизиологических характеристик периферических нервов [24]; нарушение энергетического обмена в мышцах, мышечная слабость и другие симптомы поражения мышц [25]; значительное замедление выведения содержимого кишечника у больных с гипотиреозом при отмене L-T4 ("Эутирокс") на 1 нед (при этом функция ЩЖ соответствует уровню, наблюдаемому при субклиническом гипотиреозе) [26]. Отмечены также нарушения репродуктивной функции [27].
ПЕРЕВЕШИВАЕТ ЛИ ПОЛЬЗА ЛЕЧЕНИЯ ЕГО СТОИМОСТЬ И ВОЗМОЖНЫЕ ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ?
M. Helfand и C.C. Redfern утверждают, что для достижения благоприятного исхода у одного больного необходимо лечить десятки, а то и сотни больных. Однако эти авторы не учли все имеющиеся на сегодняшний день данные, которые позволяют обосновать назначение тиреоидных гормонов большинству больных с субклиническим гипотиреозом. По моему мнению, в большинстве случаев возможная польза применения L-T4 ("Эутирокс"), несомненно, перевешивает риск побочного действия, даже если клинические симптомы гипотиреоза, нарушения липидного профиля и антитиреоидные антитела отсутствуют. Это мнение разделяют другие авторы [13, 27], а также Американская ассоциация специалистов, изучающих заболевания ЩЖ [28]. Более строгие показания к назначению L-T4 ("Эутирокс") - уровень ТТГ 10 мкед/мл и выше, наличие антитиреоидных антител, нарушения липидного профиля, курение, а также наличие симптомов гипотиреоза при уровне ТТГ менее 10 мкед/мл.
Тактика ведения больных с субклиническими нарушениями функции ЩЖ окончательно не разработана. Однако научно обоснованный подход не всегда применим на практике, когда врач обследует конкретного больного с неопределяемым или незначительно повышенным уровнем ТТГ. M. Helfand и C.C. Redfern руководствовались данными далеко не всех работ, посвященных этой проблеме. Отсутствие достоверных сведений, возможно, обусловлено недостаточным масштабом проведенных исследований. Ссылка на необходимость в организации крупных рандомизированных плацебо-контролируемых испытаний не может служить достаточным аргументом, ибо маловероятно, что подобные испытания будут проведены. До тех пор, пока эта проблема не будет окончательного решена, врачам следует полагаться на принципы, которыми они руководствовались ранее: тщательно анализировать все доступные доказательства, учитывать мнение специалистов, обсуждать преимущества и недостатки лечения с больным и стараться принимать обоснованные решения. При субклиническом гипертиреозе необходимо дополнительное обследование, а в тех случаях, когда у больного имеется заболевание сердца или остеопороз (или предполагается наличие этих заболеваний), можно назначить бета-блокаторы, антитиреоидные препараты или радиоактивный йод. Что касается субклинического гипотиреоза, то я убежден, что в большинстве случаев лечение тиреоидными гормонами достаточно обосновано.
