ТИРОНЕТ – все о щитовидной железе Для специалистов Журнал Тиронет Архив журнала 2002 год № 4
Аутоиммунные заболевания щитовидной железы и беременность
(Кафедра эндокринологии ММА им. И.М. Сеченова, зав. – академик РАМН И.И. Дедов)
"Проблемы эндокринологии" – 2002
V. ПОСЛЕРОДОВЫЕ АУТОИММУННЫЕ ТИРЕОПАТИИ
В послеродовом периоде у женщин-носителей АТ-ЩЖ могут развиваться различные нарушения функции ЩЖ, которые были объединены в общее понятие, получившее название - послеродовая дисфункция щитовидной железы [49]. Послеродовые аутоиммунные тиреопатии (ПАТ) включают в себя послеродовый тиреоидит (ПТ), послеродовую болезнь Грейвса-Базедова (БГБ, диффузный токсический зоб) и, значительно реже - вторичный гипотиреоз вследствие послеродового некроза гипофиза или лимфоцитарного гипофизита. Так как иммунологические изменения после аборта подобны таковым в послеродовом периоде, то в некоторых случаях может иметь место и постабортная тиреоидная дисфункция [6].
Первые случаи тиреотоксикоза после родов были описаны C.H. Parry [51] в 1786 году у 6 пациенток, при этом наблюдались учащенные сердцебиения, припухлость в области шеи и протрузия глазных яблок. Таким образом, первые случаи БГБ (болезни Парри), описанные в медицинской литературе, были случаи послеродовой манифестации заболевания [6]. Природа послеродовых нарушений функции ЩЖ оставалась невыясненной до 70-х годов, когда появились сообщения из Японии и Канады о существовании послеродовых тиреопатий аутоиммунного генеза [38].
ПТ является разновидностью АИТ и представляет собой транзиторную дисфункцию щитовидной железы в послеродовом периоде. У женщин с АИТ, предшествующем беременности, после родов нередко происходит его прогрессирование [41].
Распространенность ПТ в общей популяции составляет 5-9% всех беременностей [6, 36, 63]. В Уэльсе этот показатель достигает 17% [50].
Этиология ПТ, равно как и других аутоиммунных тиреопатий, неизвестна, однако была установлена тесная взаимосвязь возникновения ПТ и выявления АТ-ЩЖ, наличие определенных HLA-маркеров и лимфоцитарной инфильтрации щитовидной железы. Было показано, что послеродовая тиреоидная дисфункция не связана с возрастом, количеством беременностей, частотой и длительностью лактации или семейным анамнезом других аутоиммунных заболеваний.
В патогенезе ПТ важное значение придается иммунной реактивации или феномену "рикошета", который заключается в резком увеличении активности иммунной системы после ее долгого физиологического подавления во время беременности, что у предрасположенных лиц может приводить к развитию многих аутоиммунных заболеваний.
В развитии ПТ изучается роль антигенов HLA-системы. Была показана ассоциация ПТ с гаплотипами HLA-A26, -BW46, -BW67, -A1, -B8, при низкой распространенности гаплотипов HLA-BW62 и -CW7 [24]. Определенное влияние на продукцию АТ-ТПО могут оказывать гены, кодирующие DR4 антиген.
Amino N. et al. [5] впервые отметили взаимосвязь развития ПТ с носительством АТ-ЩЖ. Значительное повышение уровня АТ-ТПО после родов является отражением усиления иммунного ответа вследствие общего повышения синтеза иммуноглобулинов (общего IgG и подклассов IgG) [26]. Распределение подклассов IgG при ПТ характеризуется преобладанием IgG-1 и IgG-4 с незначительным повышением IgG-2 и IgG-3 [25], хотя повышение уровней IgG-2 и IgG-3 отмечалось у женщин с двухфазным нарушением функции ЩЖ и повышение IgG-3 соответствовало тиреотоксической фазе.
Обнаружение антител к ЩЖ во время беременности является прогностически важным, так как у 30-50% женщин с АТ-ЩЖ развивается ПТ [36, 38, 57, 58]. Так, в одном из исследований ПТ не развился ни у одной из женщин контрольной группы без АТ-ЩЖ [57]. С другой стороны, по данным Kuijpens J.L. et al. [33], в 2/3 случаев при ПТ может обнаруживаться повышенный уровень АТ-ТПО, а в 1/3 случаев ПТ - АТ-ТПО не выявляются.
По данным Kuijpens J.L. et al. [33] при обследовании 291 женщины с АТ-ТПО, отмечалось снижение уровня этих антител в течение беременности и возвращение их к исходно высокому уровню в течение 12 недель после родов. Независимыми факторами риска для развития ПТ являлись АТ-ТПО (относительный риск 27,2), искусственное вскармливание новорожденных (риск 11,1), курение (риск 3,1). Женщины, у которых развился ПТ, выкуривали большее число сигарет и в течение более длительного периода времени.
Для классического варианта ПТ характерно развитие транзиторного тиреотоксикоза, как правило, через 8-12 недель после родов, за которым следует гипотиреоидная фаза (в среднем на 19 неделе), а через 6 - 8 месяцев восстановление эутиреоза. Очень редко гипотиреоз предшествует тиреотоксикозу.
По мнению Lazarus J. [38] симптомы различных фаз ПТ могут появляться задолго до характерных лабораторных изменений. Клинически тиреотоксикоз обычно не тяжелый, так как речь идет о тиреолитическом (деструктивном) тиреотоксикозе. Чаще более выраженными оказываются симптомы гипотиреоидной фазы, хотя они не отличаются особой специфичностью. Анализ клинических проявлений ПТ [36, 38] показал, что слабость и раздражительность были наиболее частыми симптомами тиреотоксической фазы, в то время как слабость в сочетании со снижением памяти, сухостью кожи и непереносимостью холода были характерны для фазы гипотиреоза. Некоторые из этих симптомов чаще наблюдались в группе женщин с АТ-ЩЖ даже при отсутствии нарушения функции ЩЖ в сравнении с контрольной группой. В отношении развития послеродовой депрессии было показано, что она может быть ассоциирована с носительством АТ-ТПО независимо от наличия или отсутствия нарушения функции ЩЖ [38, 52].
Тем не менее, далеко не всегда, если не сказать чаще всего, изменения функции ЩЖ сопровождаются клиническими проявлениями. Так в нашей стране диагноз ПТ и его патогенетического аналога – молчащего (безболевого) тиреоидита практически не устанавливается. К сожалению, часто приходится сталкиваться с поспешным установлением диагноза БГБ или стойкого гипотиреоза в ситуации, когда речь идет об одной из транзиторных фаз ПТ. Мягкий и прогностически благоприятный характер нарушения функции ЩЖ обусловливает определенную сложность выявления каких-либо специфических симптомов среди многочисленных стресс-симптомов, возникающих на фоне изменения условий жизни после родов.
Различные авторы подчеркивают, что в большинстве случаев через год после родов функция ЩЖ нормализуется, но в дальнейшем повышается риск развития стойкого гипотиреоза. По мнению Nikolai T. et al. [48] до 12% женщин в послеродовом периоде имеют те или иные отклонения в состоянии щитовидной железы, и лишь у половины из них функция ЩЖ нормализуется спустя 3 года после родов. По данным других исследований [6, 38], гипотиреоидная фаза ПТ может быть стойкой в 25-30% случаев в течение 3-х лет после родов. У 50% женщин, перенесших ПТ, 7-9 лет спустя развивается гипотиреоз. Отдаленный риск развития ПТ при следующей беременности для женщин с АТ-ТПО, у которых не было послеродовой тиреоидной дисфункции, составляет только 5%. У женщин, перенесших ПТ, риск его развития при следующей беременности составит 70% [38].
При гормональном обследовании беременных женщин с АТ-ЩЖ, у которых в последующем развивался ПТ [9], было показано, что уровни ТТГ в течение беременности были значительно выше, чем в группе женщин без АТ-ЩЖ.
Учитывая деструктивный характер тиреотоксикоза при ПТ, тиреостатики в тиреотоксическую фазу не назначаются; если симптомы тиреотоксикоза значительно выражены, назначают b-адреноблокаторы. В гипотиреоидную фазу назначают заместительную терапию левотироксином [63]. Примерно через год делается попытка отмены или значительного снижения дозы левотироксина, для того, чтобы убедиться в транзиторном характере нарушения функции щитовидной железы. В случаи развития стойкого гипотиреоза назначается постоянная заместительная терапия.
При обнаружении в послеродовом периоде тиреотоксикоза необходимо иметь в виду, что речь может идти и о манифестации БГБ, которая с повышенной частотой развивается в послеродовом периоде [6, 23]. Частота послеродовой БГБ составляет 0,54% в общей популяции, т.е. у 1 из 200 женщин после родов может развиться иммунногенный тиреотоксикоз, несмотря на что тиреотоксикоз может быть транзиторным у половины пациенток. По данным Tada H. et al. [62] у 40% пациенток с БГБ, имевших одни и более родов, заболевание развилось именно в послеродовом периоде. Вопросы диагностики и лечения БГБ у беременных, а также проблемы трансплацентарного переноса тиреоидстимулирующих антител в этой работе мы намеренно не обсуждаем. Эта проблема уже неоднократно подробно обсуждалась как в отечественной, так и в зарубежной литературе [3, 19, 44].
