ТИРОНЕТ – все о щитовидной железе Для специалистов Журнал Тиронет Архив журнала 2002 год № 5-6

Клиническое и эпидемиологическое значение аутоиммунного тиреоидита в структуре тиреоидной патологии йододефицитного региона

Петунина Н.А.
Кафедра эндокринологии и диабетологии ФППО ММА им. И.М.Сеченова.

В настоящее время известно, что на структуру тиреоидной патологии большое влияние оказывает уровень йодной обеспеченности. В странах, где существует дефицит йода, в структуре заболеваний щитовидной железы преобладают диффузные и узловые формы зоба, выше относительная частота низкодифференцированных форм рака и несколько более высока эффективность применения тиреостатиков при лечении диффузного токсического зоба (болезни Грейвса). Страны, свободные от йодного дефицита либо в силу природных факторов (Япония), либо в силу длительно проводимых программ йодной профилактики (США) имеют иную картину: значительно ниже распространенность диффузных и узловых зобов, выше доля аутоиммунных заболеваний щитовидной железы, ниже эффективность тиреостатиков в лечении тиреотоксикоза. Последнее обстоятельство определяет, по-видимому, предпочтения американских коллег в использовании радикальных методов лечения диффузного токсического зоба, особенно радиойодтерапии. Если о большей распространенности узловых форм зоба и синдрома тиреотоксикоза в йододефицитных регионах появляется всё больше эпидемиологических исследований (работы группы Питера Лауберга), то данные о влиянии йода на развитие аутоиммунных заболеваний щитовидной железы требуют дальнейшего уточнения. Концепция связи между потреблением йода с пищей и тиреоидными аутоиммунными заболеваниями была исходно сформулирована в результате длительных эпидемиологических наблюдений, которые позволили предположить наличие большего их количества в йоддостаточных регионах по сравнению с йододефицитными. Эти выводы были сделаны в основном на имеющихся свидетельствах о более высокой распространённости антителоносительства к компонентам ткани щитовидной железы на территориях с адекватным йодным обеспечением. Данные, касающиеся распространенности самого аутоиммунного тиреоидита в литературе практически отсутствуют. Так, в Англии частота выявления антител к тиреопероксидазе у пожилых женщин достигает 13-25%. В то же время, представленные эпидемиологические данные не являются однозначными, и имеется достаточное количество исследований, не установивших зависимости между количеством потребляемого йода и частотой аутоиммунных заболеваний щитовидной железы. Bulow Pedersen L et al. (Дания), проведя сравнительные популяционные исследования двух географических областей с лёгким (медиана йодурии 61 мкг/л) и умеренным (медиана йодурии 45 мкг/л) дефицитом йода не нашли различий в распространённости количества антител к тиреопероксидазе и тиреоглобулину. Зависимость была выявлена в связи с полом и возрастом обследованных (чаще антитела выявлялись у женщин старшей возрастной группы). В одном из эпидемиологических исследований даже было показано, что у жителей Исландии, где за счёт высокого потребления морепродуктов не существует йодного дефицита (медиана йодурии 150 мкг/л) частота встречаемости антител к ткани щитовидной железы (пероксидазе и тиреоглобулину) была в два раза ниже по сравнению с населением Датского острова Ютланд, где имеется выраженный йодный дефицит (медиана йодурии 38 мкг/л). Представляют интерес данные, полученные в средней части острова Сардиния, где были обследованы школьники 6-14 лет, набранные из 28 городов и деревень, расположенных в четырех провинциях острова. Изучалась корреляция между распространённостью зоба, наличием антитиреоидных антител и островковых клеточных антител. Известно, что на Сардинии и в Финляндии весьма велика распространённость сахарного диабета типа 1. Результаты исследования показали высокую частоту носительства антитиреоидных антител и клеточных островковых антител у обследованных школьников. В то же время корреляции с распространённостью зоба в различных обследованных регионах выявлено не было. Выводы, явившиеся результатом проведенной работы, указывали на то, что в запуске гуморального тиреоидного аутоиммунитета и высокой распространённости сахарного диабета типа 1 следует искать влияние генетических и/или каких-либо факторов окружающей среды, независимых от уровня потребления йода. Приведённые сообщения доказывают, что количество потребляемого йода в диапазоне от йодного дефицита до полной физиологической дозы не вызывает запуска новых случаев тиреоидных аутоиммунных реакций.

Очень важным, с практической точки зрения, является вопрос, может ли коррекция йодного дефицита до физиологической нормы (йодная профилактика) вызывать тиреоидные расстройства, включающие запуск тиреоидных аутоиммунных реакций. Укоренившиеся представления о связи между уровнем потребления йода и аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы восходят к шестидесятым годам прошлого столетия, когда были опубликованы результаты проведённых исследований в США. Были представлены данные об увеличении количества случаев лимфоидной инфильтрации ткани щитовидной железы, полученной как при вскрытиях, так и при хирургических вмешательствах. Этот феномен связали с проведением массовой йодной профилактики, хотя прямого доказательства причинно-следственной связи установлено не было. Подобные сообщения о возрастании частоты выявления антител к ткани щитовидной железы на фоне применения йодированного масла или приёма таблеток калия йодида поступили из Греции (1983-1986г.г.), а в 1996 году — из Аргентины (об увеличении частоты лимфоцитарной инфильтрации удалённых зобов на фоне введения всеобщего йодирования соли). В то же время в литературе имеются и иные данные. По сообщениям из Финляндии йодная профилактика в эндемичных районах не привела к увеличению частоты аутоиммунного тиреоидита и гипотиреоза. В Бразилии даже было отмечено снижение частоты выявления антител к рецептору тиреотропного гормона не фоне проведения йодной профилактики с использованием препаратов йодированного масла. В основном цитируемые здесь работы относятся к 60-80 годам прошлого столетия. Внесли ли последующие годы ясность в изучаемую проблему? Сведения, опубликованные за последние 10 лет остаются противоречивыми. Так, N.Rose et al, и L.Papanastasiou et al. считают, что увеличение потребления йода сопровождается увеличением распространённости аутоиммунного тиреоидита. Такой же точки зрения придерживается и R.Volpe. Shan Z. et al (Китай) регистрировали повышение заболеваемости гипотиреозом аутоиммунного генеза на фоне йодной профилактики. Уже упоминавшийся в этой публикации Питер Лауберг сообщает о различной распространённости как тиреотоксикоза, так и гипотиреоза в связи с различным йодным обеспечением. В то же время, в каждом отдельно взятом регионе введение йодной профилактики на протяжении трёх лет наблюдения не сопровождалось значимым изменением частоты новых случаев функциональных нарушений щитовидной железы. Близость патогенеза аутоиммунного тиреоидита и диффузного токсического зоба позволяет проявить интерес к эпидемиологическим данным, касающимся болезни Грейвса, а также их динамике при повышении уровня потребления йода. По данным Д.Е. Шилина (2002г.) заболеваемость диффузным токсическим зобом у детского населения России (йододефицитный регион) составляет 0,28 — 0,39 на 100000 в год по сравнению с 3-4 на 100000 детского населения Европы, Америки и Азии в регионах с нормальным и избыточным потреблением йода. В Австрии (Riccabona et al.) распространённость болезни Грейвса на фоне проведения йодной профилактики увеличилась с 5% до 25,8%, в то же время распространённость тиреотоксикоза, обусловленного многоузловым зобом уменьшилась с 12,5% до 3,9%. Повышение количества случаев тиреотоксикоза после применения йодной профилактики было документировано в ряде исследований. Однако результаты тщательно проведённых длительных наблюдений ясно показывают, что тиреотоксикоз, возникающий сразу после применения йодной профилактики является транзиторным феноменом. В поддержку этой концепции выступает исследование, проведённое в Швейцарии, которое подтверждает факт, что повышение уровня йодизации соли с 7,5 до 15 ppm ассоциировалось с резким повышение как иммуногенных (болезнь Грейвса), так и неиммуногенных (токсический многоузловой зоб) случаев тиреотоксикоза в течение первого года. В течение последующих девяти лет отмечено снижение заболеваемости многоузловым токсическим зобом до –73% и диффузным токсическим зобом до –33%. Опыт проведения йодной профилактики (йодирование хлеба в Тасмании) показал, что развитие тиреотоксикоза отмечалось в основном у больных с узловым зобом, тогда как частота выявления диффузного токсического зоба (аутоиммунного тиреотоксикоза) почти не изменилась. Следует согласиться с мнением Г.А.Герасимова (2002г.) о том, что на сегодняшний день не имеется достаточно представительных исследований, которые доказали бы повышение частоты аутоиммунного тиреоидита и связанных с ним нарушений функции щитовидной железы как существенных последствий программ йодной профилактики. Сложность подобного рода исследований связана с отсутствием чётких диагностических критериев начальных форм аутоиммунного тиреоидита. Различия в частоте аутоиммунных заболеваний щитовидной железы и воздействия на их динамику йодной профилактики могут быть также объяснены разной степенью генетической предрасположенности обследованных контингентов. Таким образом, роль йода в патогенезе аутоиммунных заболеваний щитовидной железы до сих пор полностью неизвестна. Имеющиеся данные за и против влияния йода на проявления аутоиммунной тиреоидной патологии у человека представлены ниже (S. Mariotti 1996 г.):

Аргументы "за" Аргументы "против"
  1. Большая частота встречаемости диффузного токсического зоба и аутоиммунного тиреоидита в регионах с высоким потреблением йода.
  2. Наличие корреляции между уровнем потребления йода с пищей и распространенностью аутоиммунной тиреоидной патологии.
  3. Высокая частота возникновения лимфоцитарной инфильтрации щитовидной железы в эндемичных районах после йодной профилактики.
  1. Высокий уровень выявления тиреоидных антител в эндемичных регионах.
  2. Высокая частота выявления лимфоцитарной инфильтрации в эндемичных зобах.
  3. Отсутствие однозначных данных о повышении уровня заболеваемости аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы на фоне проведения йодной профилактики в эндемичных регионах