ТИРОНЕТ – все о щитовидной железе Для специалистов Журнал Тиронет Архив журнала 2002 год № 5-6
Перспективы создания проекта клинических рекомендаций по диагностике и лечению узлового зоба
Фадеев В.В.,
Кафедры эндокринологии ММА им. И.М. Сеченова
ПАТОЛОГИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ УЗЛОВОГО ЗОБА ИЛИ ОСНОВНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ПАРАДИГМА
Любые клинические рекомендации прежде всего должны оговаривать патологическое и клиническое значение того или иного заболевания. Проблема узлового зоба традиционно ассоциируется как у медиков, так и у большинства людей с раком щитовидной железы. Трудно не согласиться с тем, что в ряде случаев, узловым образованием оказывается именно рак. Но правильно ли рассматривать этот риск как основную проблему узлового зоба?
Узловые образования щитовидной железы столь широко распространены в популяции, особенно среди лиц старшей возрастной группы, что ряд исследователей рассматривает узлообразование как один из вариантов возрастной инволюции щитовидной железы. В 1999 году в США, не смотря на то, что они не относятся к регионам йодного дефицита, официально было выявлено более 275000 новых случаев узлового зоба [5]. По данным пальпации, в тех же США, узловые образования щитовидной железы выявляются у 4 — 7% всего населения [12]. В табл. 3 представлены данные некоторых популяционных исследований, использовавших УЗИ и данных аутопсии, которые свидетельствуют о том, что в группе лиц старше 35 — 40 лет распространенность узловых образований щитовидной железы достигает 46%.
Табл. 3. Распространенность узлов щитовидной железы, случайно выявляемых при УЗИ [12]
Автор | Год | Распространенность (%) |
Ультразвуковое исследование | ||
T.T. Horlocker et al, США | 1981 — 84 | 46 |
D.D. Stark et al., США | 1981 — 82 | 40 |
B.A. Corrol, США | 1981 | 13 |
S. Ezzard et al, США | 1993 | 67 |
A. Bander et al, Финляндия | 1989 — 85 | 27 |
J. Woestyn et al, Бельгия | 1984 — 85 | 19 |
Timomori et al, Бразилия | 1995 | 17 |
Аутопсийные исследования | ||
J.D. Mortensen et al, США | 1955 | 37,3 |
L. Hermanson et al. | 1952 | 31 |
A.W. Furmanchuk et al., Беларусия | 1993 | 32,5 |
В подавляющем большинстве случаев, речь идет об узловом коллоидном пролиферирующем зобе — неопухолевом заболевании, патологическое значение которого зачастую весьма сомнительно. В регионах йодного дефицита, к которым относится вся Российская Федерация, все страны СНГ, Балтии, часть стран континентальной Европы и многие другие, распространенность узлового зоба значительно выше, чем в регионах с нормальным йодным потреблением. Здесь же следует заметить, что йодный дефицит обуславливает увеличение заболеваемости именно банальным узловым коллоидным зобом, но не раком щитовидной железы. Так, частота новых случаев рака щитовидной железы, вне зависимости от уровня потребления йода, составляет по данным разных авторов 1 — 3 случая на 100000 населения в год [7, 8]. На рак щитовидной железы приходится не более 1% от всех злокачественных опухолей человека. Отсюда можно сделать следующие выводы:
- Рак щитовидной железы является относительно редким заболеванием (ежегодно в США диагностируется окло 12000 случаев рака, что составляет всего 0,004% популяции [3]; учитывая высокую распространенность узлового зоба, которая по данным УЗИ, в отдельных возрастных группах достигает 40% и более, поиск рака щитовидной железы образно сравнивают с "поиском иголки в стоге сена".
- Учитывая значительно большую распространенность узлового коллоидного зоба в йододефицитных регионах, относительная доля (%) рака в узлах оказывается здесь еще меньше, поскольку абсолютная заболеваемость раком щитовидной железы от уровня потребления йода не зависит.
- Клиническое значение узлового зоба не определяется одним только риском рака щитовидной железы.
Таким образом, сведение проблемы узлового зоба до решения вопроса «рак — не рак» вполне логично для онколога, которого будет интересовать только рак. Но для эндокринолога все наоборот — он будет заниматься подавляющим большинством морфологически гетерогенных узловых образований, которые раком не являются. В этой связи, для эндокринолога вопрос "рак или не рак" — относится к проблеме первого уровня: ответив на него в самом начале диагностического описка, решение большинства проблем только начинается.
Как же часто узловой зоб оказывается раком? По данным систематического обзора, в котором был использован метаанализ большого числа эпидемиологических исследований, вероятность наличия рака в пальпируемом (!!!) узловом образовании щитовидной железы варьирует от 0,45 до 13%, что в среднем составляет 3,9 ± 4,1% [12]. Для йододефицитных регионов, как указывалось, следует принимать во внимание меньшие относительные цифры. Итак, обследовав 100 человек с пальпируемым (!) узлом, мы, от силы, выявим от 1 до 3 случаев рака, который, в подавляющем большинстве случаев, окажется высокодифференцированным, и отправим этих пациентов к онкологу. Если онколог будет использовать принятые во всем мире (но, увы, как будет сказано ниже, не в нашей стране) принципы лечения высокодифференцированного рака, десятилетняя выживаемость такого пациента составит около 99% [7, 9, 10]. Согласитесь, что такими показателями может "похвастаться" далеко не всякое даже неопухолевое заболевание.
Какова же судьба тех 99 из 100 пациентов, у которых рак не выявлен? Что угрожает их здоровью? Теоретически, опасность представляет бурный рост узла со сдавлением окружающих органов. Теоретически — потому, что это бывает очень редко. Такие пациенты есть, но, принимая во внимание общую распространенность узлового зоба, это "капля в море".
Следующая опасность, которую несет узловой коллоидный эутиреоидный зоб — более реальна и представляет значительно большее значение. Дело в том, что в йододефицитных регионах узловой коллоидный пролиферирующий зоб является одним из начальных этапов морфогенеза йододефицитных тиреопатий, который спустя многие годы может заканчиваться формированием функциональной автономии щитовидной железы, наиболее тяжелым клиническим проявлением которой является узловой (чаще многоузловой) токсический зоб).
В условиях йодного дефицита щитовидная железа подвержена комплексу стимулирующих факторов, которые обеспечивают продукцию адекватного количества тиреоидных гормонов в условиях дефицита основного субстрата для их синтеза. В результате, у наиболее предрасположенных лиц происходит увеличение щитовидной железы — формируется диффузный эутиреоидный зоб (этап I). В зависимости от выраженности йодного дефицита, он может формироваться у 10 — 80% всего населения. Отдельные клетки щитовидной железы оказываются более чувствительными к указанным стимулирующим влияниям, в результате чего получают преимущественный рост. Так формируется тот самый узловой и многоузловой пролиферирующий зоб, который мы обсуждаем в этой статье (этап II). На очередном III этапе, описанные компенсаторные процессы начинают приобретать патологическое значение. В отдельных активно делящихся тироцитах начинают запаздывать репаративные процессы, в результате чего накапливаются мутации, среди которых наибольшее значение приобретают так называемые активирующие, в результате которых дочерние клетки приобретают способность автономно, то есть вне регулирующих эффектов тиреотропного гормона (ТТГ), продуцировать тиреоидные гормоны. Конечным этапом естественного морфогенеза йододефицитного зоба является узловой и многоузловой токсический зоб (этап IV). Очевидно, что весь этот процесс занимает многие десятилетия. Отсюда следствие: узловой и многоузловой зоб (как эутиреоидный, так и токсический) наиболее часто встречается у лиц пожилого возраста. По мнению большинства экспертов, одной из наиболее серьезных проблем легкого и умеренного йодного дефицита является высокая заболеваемость многоузловым и узловым токсическим зобом в старшей возрастной группе. В табл. 4 представлены данные различных исследований о распространенности функционально автономных узловых образований; сопоставив эти цифры с общепопуляционной распространенностью узлового зоба (до 40% и более) масштабность проблемы станет очевидной. Попутно заметим, что длительная и эффективная йодная профилактика значительно снижает распространенность этой патологии.