ТИРОНЕТ – все о щитовидной железе Для специалистов Журнал Тиронет Архив журнала 2003 год № 1

Болезнь Грейвса

Фадеев В.В.
Доцент кафедры эндокринологии ММА им. И.М. Сеченова, к.м.н.
Русский медицинский журнал – 2002 – Том 10, N 27 (171). – С. 1262 – 1265.



ДИАГНОСТИКА

В типичных случаях не вызывает существенных трудностей (табл. 1). При подозрении на наличие у пациента тиреотоксикоза ему показано определение уровня ТТГ высокочувствительным методом (функциональная чувствительность не менее 0,01 мЕд/л). При обнаружении пониженного уровня ТТГ пациенту проводится определение уровня свободных Т4 и Т3: если хотя бы одни из них повышен — речь идет о манифестном тиреотоксикоза, если они оба в норме — о субклиническом.

Табл. 1. Выдержка из рекомендаций тиреоидологической секции немецкого эндокринологического общества по диагностике болезни Грейвса
Sektion Schilddrüse der Deutschen Gesellschaft für Endokrinologie zur Diagnostik bei Morbus Basedow

Обязательные исследования для подтверждения диагноза (минимальный набор исследований): определение уровня ТТГ, fТ4 и fТ3 для доказательство наличия тиреотоксикоза УЗИ щитовидной железы
При наличии ЭОП диагноз иммуногенного тиреотоксикоза (болезни Грейвса) можно считать подтверждённым и дальнейший диагностический поиск, направленный на определения причины тиреотоксикоза, как правило, нецелесообразен
Более углубленное обследование при необходимости может подразумевать: определение уровня АТ-рТТГ и/или АТ-ТПО для дифференциальной диагностики иммуногенного и неиммуногенного тиреотоксикоза; сцинтиграфия ЩЖ необходима в диагностически неясных случаях, а также при наличии в ЩЖ узловых образований, которые пальпируются или превышают в диаметре 1 см. тонкоигольная биопсия ЩЖ при наличии узловых образований, подозрительных на опухоль
Перед назначением терапии тиреостатиками необходимо провести общий анализ крови и определение уровня гамма-ГТ и АЛТ. Первое контрольное исследование функции ЩЖ после назначения тионамидов до достижения эутиреоза производится каждые 2 недели, а в дальнейшем каждые 6 недель — 3 месяца вплоть до окончания тиростатической терапии, продолжительность которой составляет 12 — 24 месяца. В отдельных случаях необходимы более частые контрольные исследования
Контрольное исследование может подразумевать определение уровня свободных Т4 и Т3, а в дальнейшем, уровня ТТГ на протяжении первых 6 — 12 недель с интервалом 6 — 12 недель общий анализ крови, гамма-ГТ и АЛТ УЗИ щитовидной железы при наличии данных за её увеличение, но не менее, чем с годичными интервалами;
Целесообразность определение динамики уровня АТ-рТТГ к настоящему времени не доказана. Тем не менее, это исследование имеет смысл провести перед отменой тиростатиков, поскольку значительно повышенный уровень АТ-рТТГ свидетельствует о высоком риске рецидива тиреотоксикоза.

После подтверждения наличия у пациента тиреотоксикоза, проводится этиологическая диагностика, направленная на выявление конкретного заболевание, которое его обусловило. При УЗИ примерно в 80% случаев БГ обнаруживается диффузное увеличение ЩЖ; кроме того, этот метод может выявить характерную для большинства аутоиммунных заболевания гипоэхогенность ЩЖ. По данным сцинтиграфии при БГ выявляется диффузное усиление захвата изотопа железой. Как и при всех других аутоиммунных заболеваниях ЩЖ, при БГ могут определяться высокие уровни классических антител к ЩЖ (антитела к тиреоидной пероксидазе — АТ-ТПО и антитела к тиреоглобулину — АТ-ТГ). Это наблюдается не менее, чем в 70 — 80% случаев БГ. Таким образом, обнаружение классических антител не позволяет отличить БГ от хронического аутоиммунного, послеродового и "безболевого" ("молчащего") тиреоидита, но может, в сумме с другими признаками, существенно помочь в дифференциальной диагностике БГ и функциональной автономии ЩЖ. Следует помнить о том, что классические антитела могут обнаруживаться у здоровых людей без каких-либо заболеваний ЩЖ. Большее диагностическое значение имеет определение уровня антител к рецептору ТТГ (АТ-рТТГ), которое, увы, пока не абсолютно из-за несовершенства имеющихся тест систем. В таблице 2 представлена краткая характеристика других заболеваний, протекающих с тиреотоксикозом, с которыми необходимо дифференцировать БГ.

Табл. 2. Дифференциальная диагностика БГ

Функциональная автономия ЩЖ (ФА) В подавляющем большинстве случаев, речь идет о многоузловом (узловом) токсическом зобе. Важно отметить, что само по себе обнаружение узлового образования в ЩЖ у больного с тиреотоксикозом отнюдь не исключает БГ. В ряде случаев, наоборот имеет место диффузная ФА, протекающая без образования узлов. Основное значение в дифференциальной диагностике имеет сцинтиграфия, при которой в случае ФА обнаруживаются "горячие" узлы и/или неравномерное усиление захвата изотопа. ФА чаще встречается в старшей возрастной группе, при ней отсутствует ЭОП и, как правило, антитела к ЩЖ.
Подострый тиреоидит Острое начало, боли в области шеи, отдающие в затылок и уши, выраженная болезненность ЩЖ, субфебрилитет, повышение СОЭ, лимфоцитоз, снижение захвата изотопа при сцинтиграфии, быстрый эффект от терапии глюкокортикоидами.
Безболевой ("молчащий") тиреоидит Клинические проявления тиреотоксикоза встречаются редко, но при гормональном исследовании выявляются типичные сдвиги, часто не выходящие за рамки субклинического тиреотоксикоза. Снижение накопления изотопа по данным сцинтиграфии.
Беременность Нормальная беременность сопровождается снижением уровня ТТГ в первом и, часто, втором триместре. Уровни свободного Т4 и Т3 — в норме, тогда как уровни общего Т4 и Т3 — закономерно повышены. Перед назначение тиреостатиков молодым женщинам удостовериться в отсутствии беременности (!).
Послеродовый тиреоидит Вариант безболевого тиреоидита, возникающий в первые полгода после родов. Следует помнить, что самой частой причиной нарушения функции ЩЖ в послеродовом периоде является именно послеродовый тиреоидит