ТИРОНЕТ – все о щитовидной железе Для специалистов Журнал Тиронет Архив журнала 2005 год № 2

Материалы 29-го ежегодного съезда Европейской Тиреоидологической Ассоциации

Эдинбург, Шотландия, 18 – 22 октября 2003
Комментарии Г. Хеннеманна, Роттердам, Нидерланды
Русский перевод д.м.н. Фадеева В.В. (примечания и комментарии переводчика отмечены *)

Полные рефераты всех представленных на съезд работ можно свободно получить на сайте ЕТА (www.eurothyroid.com). Предлагаемый обзор кратко суммирует работы, имеющие непосредственное клиническое значение.

РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Hay et al., (Рочестер, США) изучали отдаленные результаты алкогольной абляции под контролем УЗИ (УЗИ-АА) метастазов в лимфатические узлы при рецидиве папиллярного рака. В исследование были включены 20 пациентов, которым до этого была предпринята тиреоидэктомия. Из 20 пациентов 18 получили терапию ¹³¹I, а 2 из 20 – внешнее облучение на область шеи. Всего у 20 обследованных пациентов было выявлено 27 метастатических лимфоузлов, верифицированных при ТАБ. После УЗИ-АА все лимфоузлы существенно уменьшились в размере, и в них полностью исчез кровоток по данным допплерографии. На протяжении 36 месяцев наблюдения после первой УЗИ-АА у 7 из 20 пациентов появились 9 новых метастазов в лимфоузлы, по поводу 6 из которых была предпринята повторная УЗИ-АА; 2-м пациентам предпринято повторное хирургическое вмешательство, поскольку УЗИ-АА в этих случаях была неосуществима. По расчетам авторов использование УЗИ-АА позволило не предпринять около 30 оперативных вмешательств.

(Комментарий. В последнее время склеротерапия этанолом стала применяться для лечения коллоидных, особенно кистозных узлов. Можно ли использовать этот метод для лечения метастазов папиллярного рака?).

(*Честно говоря, не вполне понимаю, что побудило проф. Хеннеманна отобрать этот реферат для обзора. Во-первых, отбор пациентов для проведения склеротерапии весьма своеобразен. Метастазы папиллярного рака ЩЖ, которые захватывают йод, могут быть разрушены при терапии ¹³¹I. Может быть, речь шла о дедифиренцированных метастазах, которые не захватывают йод? Но это не следует из текста реферата и они редко встречаются в шейных лимфоузлах при папиллярном раке. Тоже самое касается внешнего облучения шеи – методе, который давно перестал использоваться в лечении дифференцированного рака ЩЖ! Если такой подход к лечению рака ЩЖ не связан с какими-то особенностями пациентов (отсутствие ¹³¹I в США предположить сложно), которые не были достаточно точно описаны в реферате, всё это напоминает печальную картину отечественной тироонкологии, которая написана органосохраняющей кистью и лишена таких красок, как ¹³¹I, не говоря уже про рекомбинантный ТТГ и даже тиреоглобулин с супрессивной терапией [В.Ф.]).

Castagna et al., (Пиза, Сиена, Италия) обследовали 408 пациентов (309 женщин) с папиллярным (369) и фолликулярным (39) раком щитовидной железы, которым была предпринята тотальная тиреоидэктомия с абляцией остаточной тиреоидной ткани ¹³¹I с активностью 30 мКи. Пациенты наблюдались в среднем 15,8 месяцев, при этом им выполнялось сканирование всего тела и определение уровня тиреоглобулина (ТГ) на фоне введения рекомбинантного человеческого ТТГ (рчТТГ). Авторы сопоставляли данные исходного обследования пациентов (до тиреоидэктомии, без терапии L-T4) с отдаленными результатами лечения. Было показано, что исходный уровень ТГ ? 10 нг/мл имел прогностическую ценность и чувствительность в плане отсутствия тиреоидной ткани после аблативной терапии 98,4% и 94,1% соответственно. Кроме того, было показано, что если у пациентов, у которых речь шал о первой стадии опухоли и они были старше 40 лет, даже в том случае если исходный уровень ТГ превышал 10 нг/мл, вероятность полной аблации тиреоидной ткани была достаточно высока.

(Комментарий. Хорошо известно, что дифференцированному раку ЩЖ, особенно папиллярному свойственен очень медленный рост. В связи с этим, одни год – это очень короткий период времени, чтобы делать окончательные выводы. Надеюсь, что авторы планируют продолжить наблюдение этих пациентов).

Toubert et al., (Париж, Франция) изучали эффекты назначения 13-цис-ретиноевой кислоты (РК) 18 пациентам с прогрессирующим дифференцированным раком ЩЖ (10 – папиллярный, 8 – фолликулярный), у которых определялись отдаленные неоперабельные метастазы, не захватывающие ¹³¹I. Назначение РК проводилось с целью редифференцировки этих метастазов (приобретение способности захватывать йод). Терапия РК расценивалась как эффективная в том случае, если опухоль начинала захватывать ¹³¹I, а также если спустя 4 месяца происходило уменьшение размера опухоли и снижение уровня ТГ. После первого курса РК захват метастазами ¹³¹I был индуцирован у 6 из 18 пациентов; у них же произошло существенное снижение уровня ТГ через 4 – 6 месяцев. Изменение размера метастазов у этих пациентов завесило от их локализации: происходило их уменьшение, стабилизация или увеличение. У двух пациентов, у которых не был выявлен захват ¹³¹I опухолью, всё равно в дальнейшем произошло снижение уровня ТГ. Авторы делают вывод о том, что у части пациентов назначение РК оказывается эффективным в плане редифференцировки не захватывающих ¹³¹I метастазов высокодифференцированного рака ЩЖ.

(Комментарий. Поскольку у некоторых пациентов снижение уровня ТГ произошло несмотря на отсутствие у них индукции РК захвата ¹³¹I, возникает вопрос, произошло это под воздействием ¹³¹I или самой РК. Полученные авторами предварительные результаты очень интересны и наверняка индуцируют более крупные исследования).

Faggiano et al., (Вильжуиф, Франция) используя иммунохимические методы изучали уровень экспрессии ряда молекул, участвующих в транспорте йода в фолликулярных клетках ЩЖ и сопоставляли плотность этих молекул с размером соответствующих фолликулов. Для исследования использовались ЩЖ родственников с семейным медуллярным раком ЩЖ, которым была проведена профилактическая тиреоидэктомия. Это была 31 ЩЖ, удаленная у лиц в возрасте от 3 до 39 лет. Авторы показали, что у лиц ?12 лет средний диаметр фолликула (СДФ) был меньше (p < 0,001) и молекулы, участвующие в транспорте йода (натрий-йодидный симпортер, пендрин) экспрессированы в большей мере, чем у пациентов более старшего возраста с более крупными фолликулами. Токая же закономерность была выявлена и вотношении других молекул, таких как TПO, Duox и NOS-III. Авторы делают вывод о том, что в более молодом возрасте в фолликулярных клетках экспрессировано существенно больше транспортеров йода, чем, в какой-то степени, можно объяснить тот факт, что ЩЖ ребенка более подвержена ионизирующему действию радиоактивного йода при атомных катастрофах.

(Комментарий. Достаточно давно известно, что в более молодом возрасте ЩЖ более подвержена различным канцерогенным воздействиям, чем в пожилом. Как правило, это объясняется не особенностями транспорта йода, а тем, что растущие клетки более чувствительны к ионизирующему воздействию. Это исследование демонстрирует, что могут существовать и дополнительные эффекты этого феномена).

Molinaro et al., (Пиза, Сиена, Италия) сравнивали чувствительность и прогностическую ценность положительного результата цитологического исследования материала, полученного при ТАБ, и определения в нем содержания ТГ со сцинтиграфией всего тела, которая рассматривалась в качестве «золотого стандарта», у 75 пациентов, у которых после радикального лечения дифференцированного рака ЩЖ на основании УЗИ подозревались метастазы в шейные лимфоузлы. В итоге выяснилось, что диагностическая чувствительность и прогностическая ценность положительного результата УЗИ составили соответственно 98,2% и 74,6%. Для комбинация УЗИ с ТАБ и/или определением в пунктате ТГ эти показатели составили 98% и 100% соответственно. (Комментарий. Полученные результаты наиболее значимы для пациентов с подозрением на появление метастазов, не захватывающих ¹³¹I).