ТИРОНЕТ – все о щитовидной железе Для специалистов Журнал Тиронет 2007 год № 3
Клинические аспекты заболеваний щитовидной железы у лиц пожилого возраста
В.В. Фадеев
Thyroid International №3 – 2007
ГИПОТИРЕОЗ
Практически все опубликованные на сегодняшний день эпидемиологические исследования свидетельствуют об увеличении заболеваемости гипотиреозом с возрастом. В первую очередь, это связывается с тем, что его основной причиной является тиреоидит Хашимото, деструкция ЩЖ при котором развивается достаточно медленно, на протяжении многих лет. Bemben D.A. et al [3] обнаружили субклинический гипотиреоз у 14,6% женщин и 15,4% мужчин в возрасте 60 – 97 лет. По данным Колорадском исследования, в которое были включены 25862 человека, повышенный уровень ТТГ был выявлен у 9,5% всех обследованных, при этом в зависимости от возраста распространенность гипотиреоза варьировала от 4% до 21% у женщин и от 3% до 16% у мужчин [4]. В ряде исследованиях, было показано, что распространенность гипотиреоза несколько выше при нормальном и повышенном потреблении йода, по сравнению с йододефицитными регионами [5, 6]. В исследовании, в которое были включены 260 пациентов домов престарелых (из них 195 женщин; медиана возраста 79 лет; от 60 до 101 года) Москвы (регион легкого йодного дефицита) нарушения функции ЩЖ были выявлены в 11,2% случаев, при этом наиболее часто речь шла о субклиническом гипотиреозе (Рис. 1) [7]. При сопоставлении данных эпидемиологических исследований следует иметь в виду, что они значительно отличаются по дизайну: эти работы выполнялись в регионах с различных потреблением йода, в них включались как репрезентативные, так и смещенные выборки, например, пациенты, госпитализированные в какой-то специализированный стационар. Более того, авторы зачастую руководствовались различными референсными показателями уровня ТТГ.
Рост заболеваемости гипотиреозом с возрастом принято объяснять тем, что аутоиммунный тиреоидит (АИТ) приводит к деструкции щитовидной железы спустя многие годы после его начала. И действительно, многие обсуждаемые здесь исследования показали, что рост заболеваемости гипотиреозом с возрастом сочетается с увеличением числа носителей антител к тиреоидной пероксидазе (АТ-ТПО. Это привело к тому, что в клиническое практике при выявлении у пациента гипотиреоза большинство врачей автоматически считает его причиной АИТ и, зачастую, не проводит дополнительные исследования, направленные на этиологическую диагностику (АТ-ТПО, УЗИ), поскольку их результаты никак не отразятся на тактике (назначение заместительной терапии левотироксином (L-T4)).
Гипотиреоз, особенно в пожилом возрасте, отличают весьма неспецифические клинические проявления, которые зачастую могут вообще отсутствовать. Так, по данным Колорадского исследования [4] какие-либо симптомы гипотиреоза отсутствовали более, чем у 25% лиц с явным гипотиреозом и у 35% — с субклиническим. С другой стороны, по данным этого же исследования четыре и более симптома гипотиреоза обнаруживались более чем у 15% обследованных с эутиреозом. Последний факт имеет большое клиническое значение, поскольку если до 15% лиц с эутиреозом могут иметь симптомы, характерные для гипотиреоза, это может объяснить то, что симптомы «гипотиреоза» сохраняются у многих пациентов, которые получают заместительную терапию L-T4 несмотря на стойкую нормализацию уровня ТТГ.
Казалось бы, высокая распространенность гипотиреоза и его неспецифичная симптоматика предопределяют целесообразность скрининга, то есть определения уровня ТТГ без каких-либо показаний. Тем не менее, этот вопрос остается предметом дискуссий. Если одни клинические рекомендации середины — конца 90-х годов достаточно сдержанно предлагают проводить скрининг среди пожилых людей (особенно женщин) [8, 9], то рекомендации АТА от 2000 года предложили определять ТТГ каждые 5 лет начиная с 35 летнего возраста [10]. Большую часть дискуссии о скрининге на гипотиреоз составляет вопрос о целесообразности лечения субклинического гипотиреоза, поскольку одним из ключевых аргументов в пользу скрининга является клиническая и экономическая эффективность раннего назначения заместительной терапии L-T4. Часть исследований, в том числе проспективных, свидетельствует о том, что субклинический гипотиреоз является фактором риска инфаркта миокарда и атеросклероза аорты среди пожилых женщин [11] или сопровождается повышением смертности от всех причин [12] и от ИБС [13]. Так, в недавно опубликованном исследовании Rodondi N. et al, в которое были включены 2730 пациентов в возрасте 70 – 79 лет, наблюдавшиеся на протяжение четырех лет, было показано, что субклинический гипотиреоз сопровождается повышенным риском развития застойной сердечной недостаточности у лиц с ТТГ 7,0 мЕд/л и выше [14]. Многие другие исследования не обнаруживают каких-либо преимуществ назначения L-T4 при субклиническом гипотиреозе [15].
Большой резонанс вызвала публикация работы Gussekloo J. et al [16] в которой авторы на основании результатов проспективного исследования пришли к выводу о том, что гипотиреоз ассоциирован с меньшим (!) уровнем смертности и не сопровождался снижением качества жизни среди пожилых пациентов (85 – 89 лет). Аналогичным образом, в исследовании Van den Beld A.W., et al [17] в котором изучалась смертность среди 103 человек в возрасте 73 – 94 лет, выяснилось, что более высокие уровни fT4 и реверсивного Т3 были ассоциированы с худшими показателями физической активности у лиц пожилого возраста, тогда как более низкий уровень fT4 — с лучшей 4-х летней выживаемостью. Наряду со сказанным, следует иметь в виду, что субклинический гипотиреоз у пожилых пациентов зачастую имеет транзиторный характер. Так, спустя 6 – 72 месяцев наблюдения 108 пациентов с субклиническим гипотиреозом у 40 (37,4%) из них произошла спонтанная нормализация уровня ТТГ [18].
В 2004 – 2005 гг. много дискуссий вызвал выход статей с клиническими рекомендациями Gharib H. et al. [19] и Surks M.I. et al [20], но эти дискуссии пока не привели к формированию общепринятого консенсуса и многочисленные статьи, презентации и симпозиумы продолжают называться «Проводить или не проводить скрининг?» или «Лечить или не лечить?». «Подливает масло в огонь» активное обсуждение диагностики и лечения субклинического гипотиреоза в немедицинской среде, ассоциациями пациентов и средствами массовой информации, что было недавно проанализировано в статье A. Weetman [21].
Следует отметить, что существенная часть исследований, изучавших субклинический гипотиреоз, проводилась как раз с участием пожилых пациентов. В связи с этим, даже если согласится с данными исследований (включая недавно выполненный метаанализ [22]), свидетельствующих о том, что субклинический гипотиреоз является независимым фактором риска атеросклероза и ИБС, это ещё не означает, что этим пожилым пациентам показана заместительная терапия L-Т4. С одной стороны, не вполне понятно, повлияет ли она на отдаленный прогноз пациентов с уже реализованным риском ИБС, а с другой стороны — если речь идет о пациентах пожилого возраста (например, старше 70 лет) с субклиническим гипотиреозом без ИБС — успеет ли у них развиться клинически значимый гипотиреоз в течение оставшейся жизни. Скорее всего, обнаружение ассоциации субклинического гипотиреоза и ИБС у пожилых нужно рассматривать как аргумент в пользу заместительной терапии субклинического гипотиреоза в молодом возрасте, чтобы предотвратить развитие атеросклероза. Однако, столь длительные проспективные исследования в этой области пока отсутствуют. Если говорить о пациентах пожилого возраста с субклиническим гипотиреозом и ИБС, мы в своем недавнем исследовании не обнаружили у них существенных преимуществ заместительной терапии L-T4 [23].
Возвращаясь к пожилым пациентам, вопрос о скрининге на гипотиреоз, скорее решается положительно, при этом косвенным образом. Дело в том, что практически все люди преклонного возраста предъявляют те или иные жалобы, которые, в той или иной мере могут быть сходны с гипотиреоидными, или же у них определяются те или иные лабораторные признаки, встречающиеся при гипотиреозе (дислипидемия, анемия). В связи с этим, практически у всех пациентов этой возрастной группу априори есть показания для определения уровня ТТГ. То есть речь идет об определении уровня ТТГ по показаниям, только масштабность и практически рутинный характер таких исследований по размаху становится сопоставим со скринингом.
С другой стороны, вопрос о лечении субклинического гипотиреоза у пациентов пожилого возраста при уровне ТТГ от 4,0 до 10,0 мЕд/л большинство эндокринологов на практике скорее решается отрицательно [24]. Интересно заметить, что для другой целевой группы — для беременных женщин — ситуация диаметрально противоположна: если необходимость лечения субклинического гипотиреоза у беременных сомнений ни у кого не вызывает, то вопрос о скрининговой оценке функции ЩЖ пока скорее решается отрицательно из-за отсутствия доказанных отдаленных преимуществ.
Следует иметь в виду, что у госпитализированных пациентов пожилого возраста высока вероятность выявления клинически незначимых изменений показателей, характеризующих функции ЩЖ, вследствие тяжёлых соматических заболеваний (non-thyroid illness) и/или приема большого числа лекарственных препаратов. Так, Simons R.J., et al. при обследовании 190 госпитализированных пациентов старше 60 лет, показали, что только у 27% пациентов все показатели, отражающие функции. ЩЖ были в норме [25]. В данном случае чаще речь идет о снижении, а не о повышении ТТГ.
Особняком стоит вопрос о варианте начала заместительной терапии гипотиреоза у пожилых пациентов, особенно при наличии сопутствующей патологии. Традиционно L-T4 принято назначать начиная с малых доз (12,5 – 25 мкг/сут) с постепенным повышением дозы до заместительной (принцип «начинай с малого и не спеши»). Этой проблеме посвящено достаточно мало контролируемых исследований. Недавно опубликованное исследование Ross A., et al [26] показало, что начало заместительной терапии с полной дозы L-T4 (1,6 мкг/сут) в группе пациентов со средним возрастом 47 лет (от 22 до 86) оказалось безопасно и не привело к развитию существенных побочных эффектов, хотя и не сопровождалось более быстрым купированием симптомов гипотиреоза. Тем не менее, принцип «начинай с малого и не спеши», несмотря на несколько меньшую практичность, скорее имеет больше сторонников, поскольку быстрейшее достижение эутиреоза в сочетании с возможностью развития транзиторной передозировки в случае, когда полная расчетная доза несколько превысит потребность в тироксине, у пациентов пожилого возраста вряд ли оправдано. Кроме того, очевидно, что «спешить» с достижением эутиреоза у таких пациентов, как правило, нет никакого клинического смысла.
