ТИРОНЕТ – все о щитовидной железе Для специалистов Журнал Тиронет Архив журнала 2000 год № 2
Доказательная медицина и международные мультицентровые клинические испытания в эндокринологии
Г.А. Мельниченко teofrast2000@mail.ru, И.А. Проскурина, И.И. Бузиашвили ibuzi@ipc.ru
Московская Медицинская Академия им. И.М. Сеченова. Научный Центр экспертизы и государственного контроля лекарственных средств МЗ РФ, Москва, Россия
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ И ПОНЯТИЯ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ
Основной целью доказательной медицины, что и следует из названия, является доказательство или опровержение предположения об эффективности какого либо лечебного или диагностического метода у данной популяции больных. Вследствие того, что провести исследование с вовлечением всех членов популяции по техническим и многим другим причинам не представляется возможным, испытания обычно проводятся с участием выборки - исследуемой группы людей. Именно пациенты исследуемой группы получают препарат, эффективность которого проверяется в ходе испытания. Наиболее часто исследования являются контролируемыми, т.е. включают другую, контрольную группу пациентов, не получающих никакого лечения, или получающих плацебо - лекарственную форму, не отличающуюся от исследуемого препарата по всем свойствам, но не обладающую терапевтической активностью в отношении оцениваемого признака. Надо отметить, что плацебо-контролируемые исследования гораздо более достоверны, так как позволяют отличать истинную эффективность испытуемого лекарственного средства от влияния самого факта медицинского вмешательства на оцениваемые параметры (плацебо-эффект). По современным требованиям, испытания лекарственных средств должны быть слепыми, когда пациент (простое слепое) или обе стороны - исследователь и пациент (двойное слепое) - не информированы о том, какая из групп получает испытуемый препарат, а какая - плацебо. Это также позволяет увеличить объективность результатов исследования, так как минимизирует ошибку, связанную, например, с формированием групп больных.
Очень важно, чтобы перед включением в исследование, пациенты обеих групп были идентичны по различным признакам (пол, возраст, длительность заболевания, лабораторные показатели и т.д.), которые могут повлиять на исход. Это достигается путем включения пациентов в разные группы случайным образом, т.е. путем рандомизации. При включении большого количества больных в исследование рандомизация является средством, позволяющим уменьшить различия пациентов разных групп. Тем не менее, если количество участников исследования невелико, пациенты разных групп могут различаться между собой вследствие случайной ошибки (см. ниже). Для оценки возможной случайной ошибки при формировании исследуемой и контрольной групп авторы рандомизированных исследований часто приводят данные о сравнении основных характеристик больных перед исследованием.
Результаты полученных исследований довольно часто могут быть неверными из-за влияния на них систематических и случайных ошибок. Первые из них изменяют результаты исследования однонаправленно (т.е. смещают их в одну сторону), и могут быть следствием неправильного формирования исследуемых групп, применения различных методов при оценке результатов в разных группах или неучета различных других факторов, потенциально влияющих на результат. Тщательное проведение исследования, использование рандомизации, одинаковых методов исследования и учет всех факторов, способных повлиять на результат, позволяет максимально уменьшить влияние систематических ошибок. В отличие от них, случайные ошибки являются следствием простой случайности, и смещают результат исследования как в одну, так и в другую стороны. В результате суммарный результат, полученный при сложении всех результатов, стремится к истинному значению, особенно при большом числе наблюдений.
Основными характеристиками исследования при проведении его на выборке (или исследуемой группы) больных являются достоверность и обобщаемость. Достоверность результатов исследования определяется тем, в какой мере результаты исследования справедливы, и является следствием влияния на результат возможных систематических и случайных ошибок. В свою очередь, обобщаемость результатов исследования говорит о том, в какой мере результаты, полученные при анализе выборки, могут быть перенесены на всю популяцию больных.
Чрезвычайно важно, чтобы в ходе клинических испытаний основными оцениваемыми критериями являлись клинические исходы, а не многочисленные лабораторные, инструментальные или другие параметры. Это обусловлено тем, что в большинстве случаев исход заболевания является результатом взаимодействия различных (возможно, еще не известных медицине) факторов, и не обусловлен просто изменением какого либо физиологического параметра в организме. Например, при проведении ММКИ для оценки эффективности сахароснижающего препарата чрезвычайно важно оценивать не только степень снижения уровня гликемии или гликированного гемоглобина, но и частоту развития поздних осложнений сахарного диабета; при оценке эффективности средств для лечения остеопороза - не только плотность костной ткани, но и частоту развития переломов и т.д. В редких случаях конечным параметром клинических испытаний является продолжительность жизни пациентов, вследствие чего длительность ММКИ может быть довольно большой и достигать десятков лет [3].
