ТИРОНЕТ – все о щитовидной железе Для специалистов Журнал Тиронет Архив журнала 2000 год № 2
Тиреоидный статус и сердечно-сосудистая система
Л.А. Панченкова, Е.А. Трошина (kat@home.redlline.ru),
Кафедра внутренних болезней N1 МГМСУ (Эндокринологический научный центр РАМН)
ТЕЧЕНИЕ ИБС И ТИРЕОИДНЫЕ ГОРМОНЫ
Сведения о взаимосвязи между ИБС и нарушением функции щитовидной железы были получены около 30 лет назад (II, 12).С одной стороны, традиционно считается, что гипотиреоз из-за своего атерогенного действия способствует развитию и прогрессированию ИБС (7, 9, 10, II, 12 и др.). С другой стороны, недостаток тиреоидных гормонов является своеобразным "фактором защиты" сердца от ишемии благодаря снижению потребности в кислороде (3, 8, 70, 89 и др.), поэтому стенокардия у таких больных встречается реже, а в 30-х гг. больным с тяжелой стенокардией даже проводилась тиреоидэктомия (8). Несмотря на то, что у больных гипотиреозом явления атеросклероза более выражены, по данным L.Vanhaelst и соавт. (1967) не было обнаружено различий в частоте инфаркта миокарда (ИМ) среди лиц с нормальной и сниженной функцией щитовидной железы. Назначение тироксина с заместительной целью или в супрессивной дозе приводит к субклиническому гипертиреозу ("тканевому тиреотоксикозу"), который и обусловливает изменения, возникающие в сердечно-сосудистой системе (40, 91, 92). Так, применение тироксина приводит к появлению стенокардии или усугублению ее тяжести примерно у 1/3 больных (8, 90, 94), повышению вероятности возникновения ИМ и внезапной смерти (90, 93), что связано с возрастающей потребностью миокарда в кислороде в условиях гипертиреоза. По данным A.D.Toft (1994) 15% больных, начавших лечени етироксином, переносит ИМ в течение 2-х лет; 40% больных со стенокардией не переносят адекватную дозу тироксина (Levine H.D., 1961).В то же время по данным ряда авторов приблизительно в 1/3 случаев наблюдается уменьшение функционального класса стенокардии или ее исчезновение (70, 90), частота ИМ не увеличивается (70). Положительный эффект тироксина, вероятно, связан с восстановлением эутиреоидного статуса, что снижает пред- и постнагрузку и восстанавливает нарушенный сердечный выброс (70,72).
Другим возможным осложнением лечения тироксином является риск развития аритмий. Поскольку гипотиреоз сопровождается уменьшением количества b -адренорецепторов, нарушения ритма (в том числе желудочковые) встречаются редко (9,95). В большинстве работ, посвященных изучению влияния лечения тироксином на сердечно-сосудистую систему, описаны различные нарушения ритма. Типичными аритмиями, сопровождающими субклинический гипертиреоз, являются мерцательная аритмия и предсердная экстрасистолия 63,96, 101, 102); желудочковые нарушения ритма встречаются редко и, как правило, только у лиц с кардиальной патологией (Polikar R. и соавт., 1989). Появление предсердных аритмий под воздействием избытка тиреоидных гормонов объясняется повышенной возбудимостью предсердий, сопровождающейся укорочением рефракторного периода и удлиннением фазы реполяризации клеток предсердий (Jonson P.N. и соавт., 1973), высокой плотностью Р-адренорецепторов и особенностями автономной иннервации (Polikar R. и соавт., 1993; GolfS. и соавт., 1985). Так, по данным M.Vanderpump и соавт. (1996) лица, получающие тироксин в супрессивной дозе, имеют в 3 раза больший риск развития фибрилляции предсердий в течение 10 лет. В то же время ряд авторов не обнаружили повышения частоты нарушений ритма (как желудочковых, так и наджелудочковых) в процессе лечения тироксином (9, 66, 96). Наблюдение 29 женщин, принимающих тироксин, не выявило никаких различий в состоянии ССС по сравнению с контрольной группой (Petersen К. и соавт., 1990). Более обширное исследование, включающее 1180 больных, получающих тироксин, показало большую частоту госпитализаций в стационар в связи с обострением ИБС, однако различий в частоте госпитализаций между группами лиц с нормальным и сниженным уровнем ТТГ выявлено не было (Leese G.P. и соавт., 1992). Неблагоприятные эффекты, наблюдаемые в ряде случаев при приеме тироксина, заставляют подходить к его назначению с осторожностью, особенно у больных старше 60 лет и имеющих в анамнезе ИБС. Указанным категориям больных рекомендовано назначать тироксин в начальной дозе 25 мкг и увеличивать дозу через каждую неделю на 25 мкг (8). Для коррекции побочных воздействий на ССС излишка тиреоидных гормонов применяют b -адреноблокаторы, антагонисты Са, нитраты. Таким образом, влияние гипотиреоза и его лечения на ССС неоднозначно. Авторы расходятся во мнениях относительно течения стенокардии, развития ИМ, риска возникновения аритмий на фоне лечения тироксином. Нет четких рекомендаций относительно применения тироксина у пожилых лиц, а также больных ИБС. Все это указывает на необходимость продолжения исследований в данном направлении.
