ТИРОНЕТ – все о щитовидной железе Для специалистов Журнал Тиронет Архив журнала 2000 год № 3

Скрининговые обследования для выявления заболеваний щитовидной железы. Часть I. Обзор литературы.

М. Гельфанд и К.С. Редферн (Helfand M., Redfern C.C.)
Clinical guideline. Screening for thyroid disease: an update. Ann Intern Med 1998;129:144 - 58.
© Перевод и публикация сделаны с разрешения Американского колледжа врачей (American College of Physicians) и авторов статьи
© Публикация на сайте ТИРОНЕТ с некоторой редакцией перевода сделана с разрешения редакции "Международного журнала медицинской практики", где впервые опубликован русский перевод статьи



3.0. ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

3.1. ПРЕИМУЩЕСТВА СКРИНИНГОВОЙ ДИАГНОСТИКИ ЯВНОГО ГИПОТИРЕОЗА И ТИРЕОТОКСИКОЗА

Скрининговые обследования позволяют выявить явные, но ранее не распознанные нарушения функции ЩЖ [711]. Симптомы этих нарушений могут быть неспецифичными, слабо выраженными, особенно у пожилых. Так, при тиреотоксикозе встречаются снижение массы тела, апатия, тремор, непереносимость жары и мышечная слабость, а при гипотиреозе - мышечные спазмы, сухость кожи, непереносимость холода, запоры, вялость, утомляемость, снижение интеллекта.

3.2. Причина этих симптомов может оставаться нераспознанной до тех пор, пока отклонение от нормы в результатах скринингового обследования не заставит врача собрать соответствующий анамнез. Предположим, что 70-летняя женщина с варикозным расширением вен пришла на плановый осмотр к врачу. Поскольку она принимает диуретики для снятия отеков нижних конечностей, врач назначил определение уровня калия в сыворотке. В лаборатории дополнительно провели скрининговый тест и выявили повышение уровня ТТГ. Побеседовав с больной, врач выяснил, что ее беспокоят легкая утомляемость и сухость кожи и после обнаружения низкого уровня свободного T4 назначил L-T4 ("Эутирокс"). Таким образом, несмотря на наличие клинических признаков гипотиреоза диагноз был поставлен именно при скрининговом обследовании.

3.3. КАКОМУ ЧИСЛУ БОЛЬНЫХ СКРИНИНГОВАЯ ДИАГНОСТИКА ЯВНЫХ НАРУШЕНИЙ ФУНКЦИИ ЩЖ ПРИНОСИТ ПОЛЬЗУ?

Распространенность явных нарушений функции ЩЖ зависит от возраста и пола. В большинстве недавно проведенных исследований изучались в основном лица пожилого возраста [1122] (табл. 2). Среди женщин 70 - 80 лет явный гипотиреоз встречается у 2%, т.е. значительно чаще, чем в других возрастных группах [8, 1012, 14, 1619, 2331]. При скрининговом обследовании женщин старше 60 лет, обратившихся к врачу, явные нарушения функции ЩЖ выявляют у 14 из 1000 (или у каждой 71-й женщины) при 95% доверительном интервале (ДИ) от 59 до 111 (рис. 1 - 3).

3.4. Среди женщин моложе 60 лет и среди мужчин явные, но ранее не распознанные нарушения функции ЩЖ встречаются реже. Так, в возрастной группе 40 - 60 лет явный гипотиреоз отмечается у 5 из 1000 женщин, а явный тиреотоксикоз - у 4,5 из 1000. У мужчин старше 60 лет ранее не распознанный явный гипотиреоз обнаруживают у 8 из 1000 (при ДИ от 5 до 13,5), а тиреотоксикоз - у 1,3 из 1000 (при ДИ от 0 до 1,6). У женщин моложе 40 лет и мужчин моложе 60 лет такие нарушения функции ЩЖ встречаются редко [20].

Рис. 1. Обобщенная оценка распространенности явного гипотиреоза

Средняя распространенность явного гипотиреоза на 1000 больных в зависимости от пола и возраста, приводимая вместе с 95% доверительным интервалом. Черные кружки - данные популяционных скрининговых обследований, овалы - данные скрининговых обследований на приеме у врача. Расчеты проводились на основании обобщенных данных из ссылок [8, 1012, 14, 1619, 2331].

Рис. 2. Обобщенная оценка распространенности явного тиреотоксикоза

Средняя распространенность явного тиреотоксикоза на 1000 больных в зависимости от пола и возраста, приводимая вместе с 95% доверительным интервалом. Черные кружки - данные популяционных скрининговых обследований, овалы - данные скрининговых обследований на приеме у врача. Расчеты проводились на основании обобщенных данных из ссылок [8, 1012, 14, 1619, 2331].

Таблица 2.
Основные характеристики исследований, проведенных сравнительно недавно и посвященных скрининговой диагностике заболеваний щитовидной железы

Исследование Характеристика участников, клиническая база, условия и место проведения исследования Доля больных, прошедших обследование, % Первичное обследование Дополнительное обследование Возраст, годы Пол Число участников Распространенность ранее не распознанных заболеваний ЩЖ на 1000 больных
тиреотоксикоз гипотиреоз
явный субклинический явный субклинический*
Bjoro et al., Популяционное скрининговое НД Определение ТТГ, Физикальное обследование, >70 Ж 202 10 НД 10 30
1989 [18] обследование городского населения, (Норвегия)   свободных T4 и T3 определение антител к пероксидазе ЩЖ >70 М 82 0 НД 0 0
K.W. Geul et al., 1993 [ 14] Популяционное скрининговое обследование городского населения (Нидерланды) НД Определение ТТГ с помощью высокочувствительного метода; свободного T4 Физикальное обследование, определение антител к пероксидазе ЩЖ, наблюдение 40—60 Ж 427 НД НД 5 40**
G. Hintze et al., Популяционное скрининговое обследование, НД Определение ТТГ, Физикальное обследование, определение антител к >60 Ж 403 12 0 12 22
1991 [19] дома для престарелых, Вупперталь (Германия)   свободного T4 пероксидазе ЩЖ, ультразвуковое исследование >60 М 63 0 0 0 16
G. Sundbek et al., Популяционное скрининговое 67 Определение ТТГ с помощью Физикальное обследование, определение 79 Ж 320 НД НД 7 20
1991 [16, 17] обследование, Гетенберг (Швеция)   высокочувствительного метода антител к пероксидазе ЩЖ, наблюдение 79 М 204 НД НД 0 9
    65     85 Ж 544 6 7 НД НД
          85 М 299 3 7 НД НД
N. Konno et al., Скрининговое обследование служащих НД Определение ТТГ с помощью Клиническое Любой Ж 1179 5 3 8 21
1994 [15] на приеме у врача, Япония   высокочувствительного метода обследование Любой М 2931 3 2 6 1
L. Schaaf et al., 1993 [20] Скрининговое обследование служащих на приеме у врача (Германия) 64 Определение ТТГ с помощью высокочувствительного метода Физикальное обследование, тиролибери-новый тест Любой М 6539 0,3 6 0,4 2
D.A. Bemben et Скрининговое обследование на приеме у врача, НД Определение ТТГ с помощью Анализ историй болезни >65 Ж 205 0 НД 10 146***
al., 1994 [13] геронтологическая клиника первичной медицинской помощи, Оклахома, США   высокочувствительного метода   >65 М 78 0 НД 13 150***
I. Berlowitz et al., Скрининговое обследование на приеме НД Определение общего T4 Повторное определение >60 Ж 443 НД НД 14 14#
1990 [21] у врача, клиники и дома для престарелых, (Израиль)     общего T4 >60 М 255 НД НД 4 16#
J. Casas Rodriguez et al., Скрининговое обследование на приеме НД Определение ТТГ с помощью Клиническое >60 Ж 301 НД НД 0 17***
1990 [12] у врача, клиника первичной медицинской помощи (Испания)   высокочувствительного метода обследование >60 М 170 НД НД 0 0
Y. Edwards and T.R. Davies, 1991 [22] Скрининговое обследование на приеме у врача, частная практика, сельское население (Уэльс) 86 Определение свободного T4 Физикальное обследование, наблюдение >75 М и Ж 631 0 НД 14 НД
J.V. Parle et al., Скрининговое обследование на приеме 90 Определение ТТГ с помощью Физикальное обследование, определение >60 Ж 683 1,5 15 21 23
1991 [11] у врача, частная практика, Бирмингем, Великобритания   высокочувствительного метода антител к пероксидазе ЩЖ, наблюдение >60 М 510 0 6 8 4

Примечание. ЩЖ — щитовидная железа; T4 — тироксин; T3 — трийодтиронин; ТТГ — тиреотропный гормон; НД — нет данных; Ж — женщины; М — мужчины.
* — во всех случаях, кроме отмеченных особо, уровень ТТГ составил 10 мкед/мл;
** — уровень ТТГ, определяемый с помощью высокочувствительного метода, >4,2 мкед/мл;
*** — уровень ТТГ, определяемый с помощью высокочувствительного метода, >5 мкед/мл;
# — уровень ТТГ, определяемый с помощью высокочувствительного метода, >6 мкед/мл.

3.5. Незначительное повышение (6 - 9 мкед/мл) или незначительное снижение уровня ТТГ редко свидетельствуют о явных нарушениях функции ЩЖ [2, 9, 11, 16, 17, 32]. Поэтому диагностировать такие нарушения с помощью измерения уровня свободного T4 можно только в тех случаях, когда уровень ТТГ не определяется или значительно повышен (³ 10 мкед/мл).

3.6. ТЯЖЕСТЬ ПРОТЕКАНИЯ ЯВНЫХ НАРУШЕНИЙ ФУНКЦИИ ЩЖ И ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ ЭТИХ НАРУШЕНИЙ

Наиболее очевидное преимущество проведения скрининговых обследований для диагностики явных, но ранее не распознанных заболеваний ЩЖ заключается в том, что в результате лечения уменьшается выраженность симптомов этих заболеваний. Скрининговые обследования позволяют выявить явные формы гипотиреоза и тиреотоксикоза, не диагностированные при плановых медицинских обследованиях [8, 23].

3.7. Данные двух исследований свидетельствуют, что выборочное определение функции ЩЖ на основании данных анамнеза и физикального обследования менее эффективно, чем скрининговая диагностика заболеваний ЩЖ. В шведском исследовании [33] с помощью скрининговых методов явный гипотиреоз был диагностирован у 3 из 1152 женщин, а явный гипертиреоз — у 2. В то же время на основании данных анамнеза и физикального обследования оценку функции ЩЖ назначили только 286 женщинам, причем в это число не были включены все 3 женщины с явным гипотиреозом и 1 из 2 женщин с явным гипертиреозом. В другом исследовании с помощью скрининговых методов явные формы гипотиреоза и тиреотоксикоза были выявлены у 19 из 2000 больных [9], в то время как врачи назначили обследование лишь 35 больным, из которых никто не страдал заболеваниями ЩЖ.

3.8. Конечно, некоторые врачи могут быть более внимательными. Тем не менее, массовые обследования, лишь при необходимости дополняемые сбором анамнеза и осмотром, по-видимому, целесообразнее выборочного обследования на основании клинической картины. Об этом свидетельствует частое выявление заболеваний ЩЖ при скрининговом обследовании лиц, регулярно проходящих медицинское обследование. На основании вышесказанного авторы обзора рекомендуют применение высокочувствительного метода определения уровня ТТГ для выявления нераспознанных явных нарушений функции ЩЖ у всех женщин старше 50 лет. Пока неясно, как часто следует проводить повторные скрининговые обследования, но когортные исследования показали, что при нормальном уровне ТТГ развитие явного гипотиреоза в течение последующих 5 лет маловероятно.

3.9. Наряду с явными нарушениями функции ЩЖ скрининговые обследования позволяют диагностировать и субклинические формы этих нарушений. Ниже обсуждается вопрос о необходимости лечения таких больных и наблюдения за ними.