ТИРОНЕТ – все о щитовидной железе Для специалистов Журнал Тиронет Архив журнала 2001 год № 3
Аутоиммунный тиреоидит. Первый шаг к консенсусу
(по материалам I Всероссийской конференции "Актуальные проблемы заболеваний щитовидной железы")
Фадеев В.В., Мельниченко Г.А., Герасимов Г.А.
Кафедра эндокринологии ММА им. И.М. Сеченова (зав. – академик
РАМН Дедов И.И.), Международный совет по контролю за йоддефицитными заболеваниями
(ICCIDD). Статья будет опубликована в №4 – 2001 журнала «Проблемы эндокринологии»
ТАК ЧТО ЖЕ ЛЕЧИТЬ?
Пожалуй это наиболее драматичный аспект разбираемой нами темы. Здесь можно выделить два подраздела: 1) Назначение по поводу АИТ препаратов тироксина; 2) Назначение по поводу АИТ любых других препаратов. Начнем с последнего.
Прежде всего, нам хотелось бы привести результаты анализа электронной базы данных "Metlis" (Merck thyroid literature service 2000), в которую вошли рефераты 133295 статей, посвященных патологии щитовидной железы и опубликованных в мировой научной печати с 1963 по 2000 год. Заметим, что в указанную базу данных входят и отечественные работы из рецензируемых научных журналов. Например, в этой базе данных существуют 1167 статей из журнала "Проблем эндокринологии". Ключевым словам "Аутоиммунный тиреоидит (Хашимото)" отвечали 4536 статей. На сочетание слов "АИТ + глюкокортикоиды" мы получили 18 статей, 4 из которых были отечественные; на сочетание терминов "АИТ + плазмаферез (гемосорбция)" из всех 133295 статей мы нашли только одну, которая была опубликована в отечественном журнале. Таких терминов, как "Т-активин", "Тималин", "Левамизол", "Гомеопатия", "Массаж", "Эфферентная терапия", "Янтарь" и ряд других, поисковая система не распознала.
В настоящее время не существует научно обоснованных и доказанных методов лечения АИТ, за исключением заместительной терапии уже развившегося гипотиреоза. Не существует также методов воздействия, которые бы доказано предотвращали или вообще снижали риск развития гипотиреоза при изолированном повышении титров антител к щитовидной железе. Использование методов лечения АИТ, которые сами по себе опаснее гипотиреоза (а при условии заместительной терапии он практически безопасен), в частности, глюкокортикоидов, плазмафереза, гемосорбции и т.п. категорически противопоказано.
При развитии гипотиреоза проблемы лечения АИТ вообще не существует: пациент будет пожизненно получать заместительную терапию L-T4 ("Эутирокс"). Но как следует поступать, если функция щитовидной железы при АИТ еще не нарушена? С какой целью следует назначать L-T4 ("Эутирокс")? Ответ, казалось бы ясен – для заместительной терапии гипотиреоза, целью которой является возмещение дефицита тиреоидных гормонов в организме, а основным контрольным параметром будет стойкое поддержание уровня ТТГ в пределах нормальных значений. Для АИТ в фазе эутиреоза этот вариант терапии не подходит. Рассуждения о том, что у пациента с антителами к щитовидной железе имеет место некий "скрытый гипотиреоз" – практически лишены оснований. Гипотиреоз бывает манифестным (повышен уровень ТТГ, снижен уровень Т4) и субклиническим (повышен уровень ТТГ, уровень Т4 – в норме). При нормальном уровне ТТГ первичный гипотиреоз до такой степени скрыт, что его просто не существует.
В зарубежной литературе в последние годы очень активно обсуждается вопрос о том, следует ли проводить заместительную терапию при субклиническом гипотиреозе. Результаты многочисленных исследований пока не позволили дать окончательный ответ на вопрос: следует ли назначать L-T4 ("Эутирокс") в том случае, если имеет место только повышение уровня ТТГ при еще нормальной концентрации Т4 в крови. Проблема же назначения "заместительной терапии" при АИТ в случае нормального уровня ТТГ даже никогда не рассматривалась. Действительно, зачем назначать тироксин извне, когда своего собственного гормона в организме достаточно. На фоне обсуждения проблемы "Лечить или не лечить субклинический гипотиреоз" несколько странно выглядят предложения проводить тест с тиролиберином пациентам с нормальным уровнем ТТГ и повышенными титрами антител к щитовидной железе [15]. Зачем это бессмысленное и дорогостоящее исследование? Ведь пока окончательно не ясно даже то, следует ли назначать тироксин пациентам при уже явном и стойком повышении уровне ТТГ.
Еще одним вопросом, который обсуждается в связи с лечением АИТ, является некий "иммуносупрессивный" эффект L-T4 ("Эутирокс"). Но ведь если у пациента имеется эутиреоз, то почему его собственный тироксин не обладает этим же эффектом? Ведь L-T4 ("Эутирокс"), назначаемый per os, ничем не отличается от гормона человека.
Выдвигается предположение о том, что подавление уровня ТТГ, которое происходит при назначении L-T4 ("Эутирокс") пациентам с эутиреозом и циркулирующими антителами, уменьшает презентацию антигенов щитовидной железы и, таким образом, замедляет аутоиммунный процесс. То есть, в данном случае, речь идет о так называемой супрессивной терапии L-T4 ("Эутирокс"), целью которой является подавление уровня ТТГ. Давайте посмотрим на эту проблему с позиции клинициста. Перед нами пациент с нормальным уровнем ТТГ, то есть эутиреозом, нормальным объемом щитовидной железы и с повышенными титрами антитиреоидных антител. Мы решили назначить L-T4 ("Эутирокс"), поставив при этом цель снизить уровень ТТГ. Для того, чтобы подавить уровень ТТГ у взрослого человека до нижней границы нормы ему необходимо назначить около 75 мкг препарата. Прежде всего, следует иметь в виду, что подобного рода терапия сопряжена с определенным риском развития медикаментозного тиреотоксикоза и применяется только по особым показаниям. Назначение L-T4 ("Эутирокс") при исходно низком уровне ТТГ противоречит поставленной исходно цели и лишено всякого смысла. Назначение тироксина в дозе 12,5 или 25 мкг не приведет к подавлению секреции ТТГ и имеет лишь символическое значение, не достигая поставленной исходно цели.
Всякое лечение должно иметь смысл, а польза от него существенно превосходить возможный вред (побочные явления). Назначение супрессивной дозы тироксина на протяжении многих лет требует частого определения уровня ТТГ. Минимальная цена одного исследования ТТГ составляет около 5$ США. В год надо делать 3 - 4 подобных исследования. С какой целью? Чтобы предотвратить развитие гипотиреоза? А стоимость самого препарата тироксина? А затраты времени врача и лаборанта? Мы даже не упоминаем о возможности крайне негативного действия тиреотоксикоза на сердечную и костную систему больных.
Допустим, мы все-таки решили назначить супрессивную дозу L-T4 ("Эутирокс") (75 - 100 мкг/сут) и пациент будет годами ее получать, чтобы "предотвратить развитие гипотиреоза". Что же случится, если произойдет "непоправимое", т.е. гипотиреоз, все-таки разовьется? Да собственно ничего и не случится: пациент продолжит прием L-T4 ("Эутирокс"), может быть только в большей дозе. То есть, если мы осознанно назначаем L-T4 ("Эутирокс") при АИТ в фазе эутиреоза, мы сразу обрекаем пациента на тот единственный дискомфорт, которым ему грозит явный гипотиреоз - ежедневный прием лекарственного препарата. При этом заметим, что риск развития гипотиреоза у описанного пациента составляет не более, чем 2% в год, то есть у него значительно больше шансов на то, что этот гипотиреоз никогда не разовьется.
АИТ является фактором риска гипотиреоза, а попытка назначения по поводу фактора риска, лечения, аналогичного тому, которое назначается если событие риска развивается, в клинической медицине проблематично. Например, фактором риска развития инфаркта миокарда является курение. Если предположить, что пациент не может бросить курить и фактор риска продолжает воздействовать, ни у кого не возникает идеи назначить ему антиангинальную терапию или лечение аспирином только по той причине, что он курит.
Итак, явным показанием для назначения L-T4 ("Эутирокс") при АИТ является манифестный гипотиреоз. Несколько менее однозначным показанием является субклинический гипотиреоз. Однако освещение этой проблемы не является целью настоящей статьи.
