ТИРОНЕТ – все о щитовидной железе Для специалистов Журнал Тиронет Архив журнала 2001 год № 3
Определение содержания тиреоглобулина в биопунктате лимфоузлов шеи для диагностики метастазов папиллярного рака щитовидной железы
Статья опубликована в Российском онкологическом журнале, № 2, 1999. Медицинский Радиологический Научный Центр РАМН. Директор: академик РАМН Цыб А.Ф.
249020, г. Обнинск Калужской области ул. Королева, дом 4.
ОБСУЖДЕНИЕ
Дифференцированный рак щитовидной железы (ДРЩЖ), особенно его папиллярная форма, часто метастазирует в регионарные лимфоузлы. Хорошо известно, что в большом числе случаев среди профилактически удаленных неувеличенных регионарных лимфоузлов при ПРЩЖ обнаруживаются микрометастазы [22, 23]. Этот процент варьирует от 21 до 82% и более высокий у детей [5]. Среди взрослых примерно у 15 % при ПРЩЖ определяются клинически пальпируемые регионарные лимфоузлы, которые в 88% случаев оказываются поражены метастатически (включая микрометастазы) [17, 18, 20]. Еще около 20% больных ПРЩЖ с непальпируемыми регионарными лимфоузлами шеи на самом деле имеют их метастатическое поражение [21], что в целом составляет около 33%. У детей и подростков с ПРЩЖ отмечается более значительная частота регионарного метастазирования на момент выявления болезни (от 47 до 100%). [3, 8, 16, 30]. По суммарным данным зарубежных авторов этот показатель в среднем равен 73%, что значительно выше, чем у взрослых. [10, 28, 31]. Поражение латеральной (паравазальной, параюгулярной) группы лимфатических узлов при ПРЩЖ у детей встречается значительно чаще, чем у взрослых (30,7-84% и 13,4 –15,1% соответственно) [13, 29]. У детей гораздо чаще, чем среди взрослых встречается так называемый регионально-метастатический вариант заболевания, при котором первым и единственным симптомом болезни является одно- или двухстороннее увеличение регионарных шейных лимфоузлов [1]. Недостаточная информативность цитологического и ультатразвукового исследований в выявлении метастазов РЩЖ в регионарные лимфоузлы требует поиска новых высокоинформативных диагностических методик.
В последнее время появились сообщения о высокочувствительном методе определения концентрации ТГ в смыве из иглы при диагностике регионарного метастазирования, который в сочетании с цитологической оценкой материала позволяет повысить точность диагностики от 91 до 100% [19, 24]. В связи с тем, что ТГ продуцируется только клетками ЩЖ, лимфоузлы в норме не содержат или содержат небольшое количество ТГ, которое обусловлено наличием ТГ в циркулирующей крови. Метастаз дифферецированного РЩЖ в лимфатический узел всегда представлен опухолевыми клетками ЩЖ, которые сохраняют способность синтезировать ТГ.
В нашем исследовании при анализе содержания ТГ в смыве из иглы при пункции шейных лимфоузлов у 14 пациентов с подозрением на метастазы ПРЩЖ специфичность, чувствительность и точность методики составили 100%, 90% и 93% соответственно. Подобные результаты были получены в работе F. Pacini et al. [24], где точность метода составила 100% при изучении 34 пунктатов шейных лимфоузлов [24]. Определение опухолевых маркеров при дифференцированном (ТГ) и медуллярном (тиреокальцитонин) РЩЖ проводилась M.J. Lee с соавт. [19], где чувствительность первого и второго метода составила 91%, а совместно с цитологическим изучением – 100%. В недавно опубликованной работе F. Anturi с соавт. [4] специфичность, чувствительность и точность метода определения ТГ в смыве при пункции из маленьких лимфоузлов (менее 1.5 см) составили 100%, 61% и 73% соответственно.
Нормальная концентрация ТГ в нашем исследовании в смывах из банальных лимфоузлов варьировала от 0 до 7.3 и в среднем составляла 4,01 нг/мл. Этот разброс, видимо, связан с лабораторной ошибкой определения ТГ. Содержание ТГ в пунктате метастатически пораженных лимфоузлов (с вычетом базальной концентрации в сыворотке) было высоким и варьировало от 164,78 до 697,84 нг/мл, составив в среднем 466,6 нг/мл.
В двух случаях метастазов рака без выявленного первичного очага в лимфоузлы шеи уровень ТГ в пункционном смыве не был повышен. Высокая специфичность и чувствительность данной методики в диагностике метастазов дифференцированного РЩЖ в лимфоузлы предполагает ее широкое применение для определения органной принадлежности метастазов в лимфоузлы шеи рака неясной локализации.
При пункции образования верхней трети шеи, которое оказалось абберантной тканью ЩЖ, содержание ТГ в биопунктате было повышенным (663,2 нг/мл), что было принято во внимание при интерпретации радиоизотопной и ультразвуковой картины.
В еще одном наблюдении, которое, как и предыдущее, было исключено из анализа ввиду неинформативности цитологической картины, в смыве из иглы имелся высокий уровень ТГ (456,4 нг/мл). Следует отметить, что при гистологическом исследовании этого лимфоузла в нем был обнаружен метастаз ПРЩЖ.
В одном случае при пункции метастатически пораженного лимфоузла цитологическое исследование и тест содержания ТГ в биопунктате были отрицательными. Лимфоузел был склерозирован и, возможно, отрицательные результаты были связаны с этим.
В двух случаях при отрицательной цитологической картине метастазов ПРЩЖ в шейные лимфоузлы определялся высокий уровень ТГ в биопунктате. При гистологическом исследовании этих лимфоузлов обнаружено, что метастазы ПРЩЖ лишь частично выполняли последние. Высокое содержание ТГ в биопунктатах может объясняться тем, что концентрация ТГ, секретируемого опухолевыми тиреоцитами внутри лимфатического узла, повышена в его любой части. В обсуждаемых случаях при пукнции, видимо, была аспирирована та часть лимфатического узла, которые не содержали метастатических клеток. Этот факт говорит о том, что данная методика может быть информативной в выявлении микрометастазов дифференцированного РЩЖ в лимфоузлы.
В заключение необходимо подчеркнуть особую клиническую ценность методики определения ТГ в биопунктате для дифференциальной диагностики регионарных метастазов ПРЩЖ у детей и подростков в связи с высокой частотой регионарного метастазирования. Трудность диагностики метастазов РЩЖ в лимфоузлы шеи обусловлена часто встречающейся в этой возрастной группе банальной лимфаденопатии. Для совершенствования метода и введения его в клиническую практику необходимо продолжение исследований в этом направлении.
