ТИРОНЕТ – все о щитовидной железе Для специалистов Журнал Тиронет Архив журнала 2005 год № 2
Материалы 29-го ежегодного съезда Европейской Тиреоидологической Ассоциации
Эдинбург, Шотландия, 18 – 22 октября 2003
Комментарии Г. Хеннеманна, Роттердам, Нидерланды
Русский перевод д.м.н. Фадеева В.В. (примечания и комментарии переводчика отмечены *)
ГИПОТИРЕОЗ
Quartarone et al. (Мессина, Италия) при помощи транскраниальной магнитной стимуляции (ТМС) исследовали возбудимость моторной коры (ВМК) у 11 пациентов с первичным гипотиреозом до назначения заместительной терапии и после восстановления эутиреоза. Контрольную группу составили 12 здоровых людей соответствующего возраста и пола. ВМК измерялась при записи вызванных моторных потенциалов в ответ на ММС в затылочной области. Записывались следующие параметры: период молчания коры (ПМК), остаточный моторный порог (ОМП), активный моторный порог (АМП), кривая усиления (КУ), интракортикальное подавление (ИП) и интракраниальное облегчение (ИО). За исключением ОМП и ИО все остальные показатели были снижены при гипотиреозе, при этом спустя 3 месяца после восстановления эутиреоза произошла нормализация показателей ПМК, АМП и ИП.
(Комментарий. Полученные данные свидетельствуют о том, что описанные изменения обусловлены дефицитом тиреоидных гормонов, которые функционируют как ко-трансмиттеры норадреналина в моторных областях неокортекса, иннервируемых locus coeruleus. Интересны были бы аналогичные исследования при субклиническом гипотиреозе).
Roos et al. (Роттердам, Нидерланды) провели исследование, в которое были последовательно включены 50 пациентов с первичным гипотиреозом. Они были рандомизированы на две группы: пациенты группы А сразу начали получать L-T4 в дозе 1,6 мкг/кг веса, а пациенты группы В – исходно 25 мкг/день, с последующим повышением дозы и её коррекцией каждые 4 недели. Ни у кого из пациентов страсс-эхокардиографии с добутамином патологии не выявлялось. Исходно у пациентов определялись следующие параметры (группа А vs. группа В): средний возраст: 47 ± 18 vs. 47 ± 16 лет; женщины: 68% vs. 72%; ТТГ: 113 ± 163 vs. 70 ± 62 мЕд/л; FT4: 7,2 ± 3 vs. 8,1 ± 2,4 пмоль/л; TT3: 1,5 ± 0,6 vs. 1,8 ± 0,6 нмоль/л; ИМТ: 29 vs. 28 кг/м2; ЧСС: 67 vs. 66 ударов в минуту; АД: 133/83 vs. 126/79 ммHg. По всем указанным показателям группы не отличались. Средняя стартовая доза в группе А составила 128 мкг (vs. 25 мкг на протяжение 4 недель в группе В). Через 4 недели от начала исследования уровень ТТГ составил 15,5 vs. 92,9 мЕд/л (p = 0,01), уровень FT4 – 18,7 vs. 10,6 пмоль/л (p < 0,0001), а TT3 — 2,3 vs. 1,9 нмоль/л (p = 0,02), ЧСС — 70 vs. 64 ударов в минуту (p < 0,05) соответственно. Авторы указывают, что за период наблюдения ни у одного из пациентов не развилась стенокардия и не появились признаки ишемии миокарда по данным ЭКГ. По шкале симптомов и качества жизни в группах были получены сопоставимые результаты. (Комментарий. Авторы делают вывод о том, что у пациентов с гипотиреозом без сердечно-сосудистых заболеваний назначение высокой стартовой дозы L-T4 не приводит к появлению осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы. Я полагаю, что для этой группы пациентов такое заключение вполне справедливо. Тем не менее, если по шкале симптомов гипотиреоза и качеству жизни в обеих группах тестирование дало сопоставимые результаты, возникает вопрос, чем тогда плох режим постепенного повышения дозы, который, видимо, более безопасный).
Monzani et al. (Пиза, Италия) изучали липидный профиль и толщину интимы и медии (ТИМ) сонных артерий при помощи УЗИ высокого разрешения у 45 пациентов (37 женщин, возраст 36,9 ± 10 лет) с субклиническим гипотиреозом (СГ) и сравнивали полученные результаты с группой контроля, состоящей из 32 человек соответствующего пола и возраста. Показатель ТИМ рассчитывался как среднее между показателями в 8 стандартных сегментах артерии. Исследование проводилось до и после назначения заместительной терапии L-T4. Исходный уровень общего холестерина (ОХ) и ЛПНП был выше (p = 0,002 для обоих), чем в контрольной группе. Отличий по уровню ЛПВП, триглицеридов, липопротеина (а) и общего гомоцистеина выявлено не было. Средний ТИМ у пациентов с СГ был статистически значимо выше, чем в контрольной группе (0,75 ± 0,13 vs. 0,63 ± 0,07 мм; p = 0,0002) и коррелировал с возрастом (r = 0,56), уровнем ЛПНП (r = 0,57) и ТТГ (r = 0,56). Заместительная терапия L-T4 привела к статистически значимому снижению уровня ОХ и ЛПНП (p = 0,0001), а также ТИМ (p < 0,0001). В абсолютных цифрах степень уменьшения ТИМ напрямую завесила от декремента ОХ и ТТГ (p < 0,05 и p < 0,005). (Комментарий. Результаты исследования уже опубликованы (J Clin Endocrinol Metab 2004;89:2099-2106). Тем не менее, несмотря на многочисленные свидетельства «за», окончательно сделать вывод о необходимости заместительной терапии при СГ пока нельзя. В J Clin Endocrinol and Metab (Vol. 86, 2001) были опубликованы два обсуждения – одно сторонников (стр. 4585-4590), другое противников (стр. 4591-4599) заместительной терапии при СГ).
Ruggeri et al. (Мессина и Рим, Италия) изучали уровень фактора роста гепатоцитов в сыворотке (ФРГ) и его экспрессию в ткани щитовидной железы у 56 пациентов с АИТ. Среди них у 28 была узловая форма АИТ, а у остальных 28 – диффузная. Эти же исследования были проведены у пациентов с узловым эутиреоидным зобом. Уровень ФРГ в сыворотке был существенно выше у пациентов с узловой формой АИТ (929 пг/мл) по сравнению с таковым при диффузной форме (756 пг/мл) и при узловом эутиреоидном зобе (703 пг/мл; p < 0,001 при всех сравнениях). По данным иммунохимических методов ФРГ экспрессировался в ткани ЩЖ исключительно при АИТ. Экспрессия была преимущественно выражена в фолликулярных клетках, которые находились в области лимфоидной инфильтрации. Только у 4 из 15 пациентов с узловым эутиреоидным зобом была обнаружена тканевая экспрессия ФРГ. Авторы высказали предположение о возможном участи ФРГ в образовании узлов при АИТ. (Комментарий. Для меня не совсем понятно, почему тканевая укспрессия ФРГ одинакова при узловой и диффузной форме АИТ, тогда как его сывороточный уровень выше в последней группе).
