ТИРОНЕТ – все о щитовидной железе Для специалистов Журнал Тиронет Архив журнала 2005 год № 2

Сопутствующая аутоиммунная патология при заболеваниях щитовидной железы

Энтони Уитман
Русский перевод д.м.н. Фадеева В.В. (примечания и комментарии переводчика отмечены *)

АУТОИММУННЫЕ ЭНДОКРИНОПАТИИ

Сахарный диабет 1 типа (СД-1)

На сегодняшний день известно, что СД-1 и АЗЩЖ ассоциированы, но степень этой ассоциации остается не вполне понятной, отчасти в связи с длительностью периода наблюдения пациентов в различных исследованиях, посвященных этому вопросу, поскольку в отличие от СД-1 для АЗЩЖ не характерна столь типичная и яркая клиническая манифестация. Так, среди 399 пациентов с СД-1 (средний возраст 26 лет), у 22% определялись антитела к тиреоидной пероксидазе (АТ-ТПО), носительство которых среди этих пациентов было ассоциировано с носительством антител к глутамат-декарбоксилазе [9]. Тем не менее, нарушение функции ЩЖ выявлялось только у 9% этой выборки. В другом исследовании субклинический гипотиреоз, наиболее вероятно аутоиммунного генеза, был обнаружен у 12% среди 605 пациентов с СД-1, однако его распространенность среди пациентов старше 40 лет не отличалась от таковой среди пациентов с СД 2 типа [10]. По другим данным, среди 216 пациентов (средний возраст 13 лет), у 10% определялись АТ-ТПО, при этом в случае сочетания носительства АТ-ТПО и АТ-ТГ риск развития нарушения функции ЩЖ был максимален (50%) [11]. Наконец, в ещё одном недавнем исследовании, в которое были включены 187 пациентов (средний возраст 16 лет), АТ-ТПО и/или АТ-ТГ были выявлены в 18,4% случаев, по сравнению с 7,8% случаев среди родственников первой линии родства и 3,3% в контрольной группе [12]. Авторы представленных исследований рекомендуют проведение скрининга на АЗЩЖ среди пациентов с СД-1 и их родственников первой линии родства, тем не менее, экономическая рациональность такого скрининга никем не оценивалась. Возможно тот факт, что у пациенток с СД-1 в три раза чаще, чем в общей популяции встречается послеродовый тиреоидит, свидетельствует в пользу скрининга, особенно на фоне растущего числа аргументов в пользу такого скрининга даже в общей популяции [13].

Болезнь Аддисона

Как и в случае с СД-1 известна ассоциация АЗЩЖ и болезни Аддисона аутоиммунной этиологии и многие клиницисты рекомендуют периодическую оценку функции ЩЖ у пациентов с изолированным гипокортицизмом. По данным одного польского исследования, в которое вошли 148 пациентов с болезнью Аддисона, АТ-ТПО были выявлены в 83%, а АТ-ТГ – в 35% случаев, при этом у 29% пациентов выявлялось нарушение функции ЩЖ [14]. Это наиболее высокие показатели среди всех опубликованных по проблеме. Кстати говоря, антимикросомальные антитела определялись только у 56% пациентов, что демонстрирует зависимость результатов подобного рода исследований от использовавшихся методов. В итальянском исследовании, в которое вошла очень большая когорта (>4000) пациентов с АЗЩЖ, изучалась распространенность носительства антител к коре надпочечников, которые являются маркером болезни Аддисона; эти антитела были выявлены только у 1% пациентов [15]. У 6 из этих 41 пациента с антителами к коре надпочечников на протяжении последующих 2 – 6 лет развилась болезнь Аддисона. В общем и целом, при болезни Аддисона чаще обнаруживается аутоиммунный гипотиреоза, а не болезнь Грейвса. Определение у пациентов с впервые диагностированной болезнью Аддисона уровня ТТГ и АТ-ТПО, видимо, является целесообразным, поскольку позволяет отнести пациентов к группе риска по развитию в дальнейшем АЗЩЖ. С другой стороны, определение уровня антител к коре надпочечников у всех пациентов с АЗЩЖ вряд ли оправдано.

Аутоиммунный гипофизит

В литературе опубликовано достаточно много описаний пациентов с вероятным диагнозом аутоиммунного поражения гипофиза, но истинная распространенность этого редкого заболевания остается неизвестной, поскольку клинический спектр этой патологии не вполне понятен, а диагностические критерии практически отсутствуют [16]. В нескольких случаях описывается его сочетание с АЗЩЖ, включая самое первое описание, в котором пациент умер от лимфоцитарного гипофизита и у него был верифицирован тиреоидит Хашимото [17]. Ещё более интересным свидетельством являются случаи вторичного гипокортицизма вследствие изолированного дефицита АКТГ: в серии случаев из 25 человек он в 56% сочетался с аутоиммунным гипотиреозом, а в 16% – с болезнью Грейвса [18]. Взаимосвязь аутоиммунного гипофизита и изолированного дефицита АКТГ не вполне понятна. Ещё одним заболеванием с вероятно аутоиммунным генезом, по крайней мере, в части случаев, является несахарный диабет. Циркулирующие антитела против вазопрессин-секретирующих клеток выявляются у трети пациентов с идиопатическим несахарным диабетом, при этом в этих случаях он достаточно часто сочетается с другими аутоиммунными заболеваниями, как правило, с АЗЩЖ [19]. Ещё более противоречивы последние публикации относительно выявления антигипофизарных антител при помощи иммунофлюоресцентных методов, которые были обнаружены у 20% пациентов с болезнью Грейвса (n = 59) и у 28% пациентов с АИТ (n = 80) [20]. У четырёх взрослых пациентов с АИТ с наиболее высоким уровнем антител к гипофизу был выявлен дефицит гормона роста. Полученные данные требуют подтверждения, в том числе и потому, что дефицит гормона роста в данном случае мог быть связан с тем, что у пациентов не компенсировался гипотиреоз.

Гипопаратиреоз

Несмотря на то, что гипопаратиреоз является основным компонентом АПС-1, аутоиммунное поражение паращитовидных желёз встречается весьма редко, особенно то, что касается спорадических форм. Возможно ключевым антигеном при этом заболевании является кальций-чувствительный рецептор паратиреоидных клеток. Так, среди 51 индийского пациента с идопатическим гипопаратиреозом антитела к кальций-чувствительному рецептору при помощи иммуноблоттинга были выявлены в 49% случаев, при этом следует заметить, что эти же антитела определялись у 13% контрольной группы [21]. Среди обследованных пациентов АТ-ТПО определялись у 6% и ни у кого в контрольной группе, но это отличие было статистически не значимо. Для понимания патогенеза этого заболевания и его связи с АЗЩЖ нужны дальнейшие исследования.

Первичная недостаточность яичников

Роль аутоиммунных процессов в патогенезе первичной недостаточности яичников не ясна за исключением тех случаев, когда она сочетается с болезнью Аддисона. В последнем случае есть хорошие доказательства того, что оба заболевания обусловлены аутоиммунным процессом против стероидпродуцирующих клеток коры надпочечников и яичников. Делалось много попыток идентификации специфического яичникового антигена, который является объектом атаки иммунной системы при первичном гипогондадизме, но четких данных в этом плане получено не было. В обзоре, который объединил 20 случаев первичной яичниковой недостаточности, у 15% пациентов определялись сопутствующие аутоиммунные заболевания, наиболее часто (12%) АЗЩЖ [22]. Эти показатели превышают ожидаемую распространенность АЗЩЖ, но окончательно об этом можно судить только на основании контролируемых исследований с несмещенными выборками. Кроме того, остается не понятным, определяется ли в данном случае сочетание первичного гипогонадизма и АЗЩЖ аутоиммунными процессами; так синдром Тернера, при котором первичный гипогонадизм имеет другой генез, также ассоциирован с АЗЩЖ.