ТИРОНЕТ – все о щитовидной железе Для специалистов Журнал Тиронет Архив журнала 2005 год № 2

Сопутствующая аутоиммунная патология при заболеваниях щитовидной железы

Энтони Уитман
Русский перевод д.м.н. Фадеева В.В. (примечания и комментарии переводчика отмечены *)

ОРГАНОНЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ АУТОИММУННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Разделение аутоиммунных заболеваний на органоспефические и неорганоспецифические значительно сложнее, чем это могло казаться 30 лет назад. Так, антитела, не специфичные по отношении к щитовидной железе, такие как антикардиолипиновые, антитела к гладкой мускулатуре и ДНК, достаточно часто встречаются у пациентов с АЗЩЖ [46, 47]. Хотя у таких пациентов речь не идет о развитии системного аутоиммунного процесса, есть достаточно серьезные аргументы в пользу того, что распространенность АЗЩЖ при некоторых органонеспецифических аутоиммунных заболеваниях повышена.

Ревматоидный артрит

По имеющимся данным, АЗЩЖ (АИТ или болезнь Грейвса) встречаются при ревматоидном артрите в три раза чаще, чем в общей популяции [48]. Кроме того, опубликованы данные о том, что при ревматоидном артрите повышена распространенность носительства АТ-ТПО [49, 50]. В недавнем исследовании было показано, что АЗЩЖ обнаруживались у 12% из 123 пациентов с ревматоидным артритом, при этом следует отметить что 65% этих пациентов с АЗЩЖ составили женщины старше 54 лет, что указывает на весьма умеренную ассоциацию между этими двумя заболеваниями (*АЗЩЖ, в частности АИТ в этой группе женщин встречается с сопоставимой частотой и вне сочетания с ревматоидным артритом [В.Ф.]), что ставит под сомнение целесообразность скрининга АЗЩЖ при ревматоидном артрите.

Системная красная волчанка

Ассоциация системной красной волчанки (СКВ) и АЗЩЖ в настоящее время имеет хорошие подтверждения, в том числе и тем, что оба заболевания ассоциированы с HLA-DR3. По данным недавнего исследования 300 пациентов с СКВ, у 5,7% из них был выявлен аутоиммунный гипотиреоз, у 1,7% - болезнь Грейвса, у 14% - носительство антитиреоидных антител [51]. Суммируя 10 предшествовавших исследований, в которых изучалась распространенность гипотиреоза при СКВ, авторами этой работы было показано, что этот показатель составил в среднем 3,9 – 23%, а распространенность тиреотоксикоза – 0 – 10,9%. Таким образом, скрининговая оценка функции щитовидной железы у пациентов с СКВ вполне оправдан.

Синдром Шегрена

Результаты отдельных исследований свидетельствуют о возможной ассоциации АЗЩЖ и синдрома Шегрена, но не позволяют сделать окончательные выводы [1]. В недавнем исследовании 137 пациентов с синдромом Шегрена и 120 человек контрольной группы наблюдались на протяжении 1 – 16 лет [52]. АЗЩЖ существенно чаще встречались при синдроме Шегрена (30%), по сравнению с контрольной группой (4%), равно как и носительство АТ-ТПО (11% и 3% соответственно). Эти данные свидетельствуют в пользу скрининга на АЗЩЖ при синдроме Шегрена.

Другие ревматоидные заболевания

Есть ряд сообщений о возможной связи гипотиреоза и носительства АТ-ТПО с системным склерозом; не вполне понятно, есть ли аналогичная ассоциация с болезнью Грейвса [53, 54]. Противоречивы данные об ассоциации АЗЩЖ и ревматической полимиалгии.

Другие аутоиммунные заболевания

Недавними работами была показана возможная взаимосвязь АЗЩЖ с заболеваниями с неуточненной, вероятно аутоиммунной патологией. В случае преждевременного истощения яичников, его сочетание с АЗЩЖ усиливают аргументацию того, что это тоже аутоиммунное заболевание. Ещё одно заболевание, ассоциация которого с АЗЩЖ давно обсуждается это хроническая крапивница, патогенез которой не вполне понятен, но в нём может быть аутоиммунный компонент. Аргументом в пользу последнего является инфильтрация дермы CD4+ T лимфоцитами, а также наличие антител, реагирующих с высокой аффинностью с рецептором IgE. Течение крапивницы у пациентов с АЗЩЖ не отличается от обычного [55]. Недавнее исследование, в которое вошли 187 детей и подростков с хронической крапивницей показало, что у 4,3% (все женского пола) определялись АТ-ТПО и/или АТ-ТГ, а у трех детей был выявлен гипотиреоз [56]. В исследовании отсутствовала контрольная группа, но полученные данные, судя по всему, свидетельствуют о большей распространенность АЗЩЖ, чем в общей популяции. В недавнем небольшом исследовании случай-контроль, в которое вошли 45 пациентов с хронической крапивницей и 30 здоровых людей, в основной группе антитиреоидные антитела выявлялись статистически значимо чаще, но ни у кого не было выявлено нарушения функции щитовидной железы [57]. В связи с этим скрининг нарушения функции щитовидной железы у пациентов с крапивницей, судя по всему, оправдан.

В литературе есть описание 4 случаев сочетания АЗЩЖ (у одного пациенты кроме того был ещё и сахарный диабет 1 типа) с лимфицитарным интерстициальным пневмонитом, который был ассоциирован с СКВ или ревматоидным артритом [58]. Патогенез этого редкого заболевания легких неизвестен, но имеющиеся данные, а также эффект гликокортикоидов позволяет предполагать аутоиммунный компонент.

Идиопатический серозит, с поражением плевры и/или перикарда, был описан у 15 пациентов, каждый из которых имел хотя бы одну сопутствующую эндокринопатию при отсутствии СКВ или ревматоидного артрита; у 10 пациентов диагностировались АЗЩЖ [59]. Вторым по распространенности аутоиммунным заболеванием у этих пациентов была болезнь Аддисона.

Недавно были опубликованы ещё два описания достаточно редких заболеваний. При эндемической листовидной пузырчатке (pemphigus foliaceus, fogo selvagem), которая была обнаружена у детей и взрослых, проживавших в аграрных районах Южной Америки, выявлена ассоциация с аллелями HLA-DR и антитела против десмоглеина-1. По данным обследования 120 пациентов с 200 человек группы контроля повышения распространенность АЗЩЖ при этом заболевании выявлено не было. Наиболее вероятно в патогенезе этого заболевания большее значение имеют факторы окружающей среды, которые в большей степени определяют развитие аутоиммунного процесса [60].

Хронический периаортит – патология, существование которой в качестве самостоятельной подвергается сомнению, развивается в области аневризм аорты, а также может быть идиопатическим, сочетаясь с ретроперитонеальным фиброзом, или окружает воспалительные аневризмы аорты. Судя по всему, речь идет о локальной воспалительной реакции на аутоантигены аорты, измененной атеросклеротическим процессом. По данным одно из описаний, среди 16 пациентов с хроническим периаортитом у 3 имел место АИТ, у одного из которых гипотиреоз [61]. Возможно, тиреоидит в данном случае является компонентом некоего общего аутоиммунного процесса. Такие наблюдения провоцируют мысли о взаимосвязи АИТ и тиреоидитом Риделя, который раньше ассоциировали с системным, в том числе ретроперитонеальным фиброзом [62]. Разрешение вопросов о взаимосвязи таких редких заболеваний возможно путем создания крупных баз данных. Примером такой работы может быть «Oxford Record Linkage Study», которое позволило обнаружить позитивную ассоциацию (не значимую статистически) между язвенным колитом и АЗЩЖ, а также отсутствие такой связи с болезнью Крона [63].