ТИРОНЕТ – все о щитовидной железе Для специалистов Журнал Тиронет Архив журнала 2005 год № 3
Транзиторная гипотироксинемия и развитие головного мозга у недоношенных новорожденных
Thyroid international 2 – 2005
Роберт Хьюм 1, Фиона Уильямс 2, Тео Виссер 3
Русский перевод д.м.н. Фадеева В.В. 4
ДИАГНОСТИКА ГИПОТИРОКСИНЕМИИ
Транзиторная гипотироксинемия – наиболее частый вариант нарушения функции щитовидной железы (ЩЖ) у недоношенных новорожденных. Тем не менее, единые представления относительно диагностических критериев этого состояния отсутствуют. В ещё большей степени это касается определения такого понятия, как «низкий» уровень Т4 плазмы. Под транзиторной гипотироксинемией часто подразумевают снижение уровня Т4 ниже 3,0 [6] или 2,6 [7] стандартной девиации от среднего значения для выборки недоношенных новорожденных или, проще, ниже 40 нмоль/л для Т4 сыворотки [21] или 6 мкг/дл для Т4 в цельной крови [22]. Другие исследователи в качестве критерия включения в исследование использовали только уровень Т3 плазмы меньший 0,3 нмоль/л [8] или просто отклонение в перцентилях, при этом не обозначая это как транзиторная гипотироксинемия [5]. Ни в одно из обсуждаемых исследований не проводилась адаптация нормативов уровня тиреоидных гормонов к гестационному сроку рождения детей.
Уровень тиреоидных гормонов в пуповинной крови недоношенных новорожденных отличается от такового у доношенных, а также от их уровня в крови у взрослых [1, 23 – 25]; кроме того, этот уровень зависит от степени недоношенности на интервале 23 – 36 недель [3, 19, 27 – 29]. Выполненные на сегодняшний день исследования, в которых проводилось разделение новорожденных по степени доношенности, изучали различные показатели и использовали разные нормативы [16, 19, 30, 31]. Сами по себе нормативы уровня тиреоидных гормонов создавались с использованием сывороток крови, взятой в первые недели жизни недоношенных новорожденных какого-то определенного гестационного возраста [например, 3, 32], однако их пригодность достаточно сомнительна. Во-первых, реактивность гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной системы недоношенных новорожденных ослаблена и её включение отсрочено до неопределенных по времени сроков постнатальной жизни [33]. Во-вторых, на уровне тиреоидных гормонов может сказываться развитие синдрома эутиреоидной патологии (non-thyroidal illnesses), например, вследствие респираторного дистресс-синдрома [24, 29, 34 – 36]. Отсюда возникает вопрос о том, можно ли использовать существующие нормы для оценки функции ЩЖ у недоношенных новорожденных, особенно с учётом того, что адекватный уровень тиреоидных гормонов необходим для нормального развития головного мозга. Структурное и функциональное созревание гипофизарно-тиреоидной системы происходит в соответствии с генетически детерминированной программой [37] и у недоношенных новорожденных это происходит в те же фиксированные сроки, которые соответствуют внутриутробному развитию головного мозга у плода с нормальной доношенностью [37, 38]. В связи с этим для нормального развития головного мозга у недоношенного новорожденного его уровень тиреоидных гормонов видимо должен соответствовать таковому у плода на соответствующих сроках беременности. Тем не менее, если не брать в расчет крайне недоношенных, нормальное развитие головного в условиях окружающей среды в постнатальном периоде у недоношенных новорожденных требует более высокого уровня fТ4, чем на соответствующем этапе внутриутробного развития. В идеале валидность нормативов уровня тиреоидных гормонов у недоношенных должна оцениваться в с учётом дальнейшего нервнопсихического развития детей и такие исследования уже начаты [16]. Тем не менее, в настоящее время необходимо использовать какие-то другие методы оценки уровня тиреоидных гормонов.
Альтернативным путём оценки адекватности нормативов уровня тиреоидных гормонов у недоношенных могло бы быть определение корреляции уровня йодтиронинов в сыворотке и в отдельных регионах головного мозга на различных этапах его развития. В головном мозге человека уровень Т3 и концентрация рецепторов тиреоидных гормонов повышается вплоть до середины беременности [39 - 42]. На сегодняшний день только в одном исследовании был определен локальный уровень йодтиронинов в височных долях у нескольких недоношенных новорожденных [42].
Между тем, пока в нашем арсенале отсутствуют такие исследования, мы будем исходить из того, что нормальные уровни тиреоидных гормонов в пуповинной крови у недоношенного новорожденного соответствуют таковым у плода аналогичного возраста, но развивающегося внутриутробно [43, 44]. Данные об уровне тиреоидных гормонов в пуповинной крови, полученной при кордоцентезе, были бы в этом плане наиболее ценны, но их достаточно мало [45 – 47]. Кроме того, полученные нормативы желательно модифицировать с учётом наличия или отсутствия различных наиболее значимых факторов, действующих пренатально и постнатально.
