ТИРОНЕТ – все о щитовидной железе Для специалистов Журнал Тиронет 2007 год № 3

Клинические аспекты заболеваний щитовидной железы у лиц пожилого возраста

В.В. Фадеев
Thyroid International №3 – 2007



ТИРЕОТОКСИКОЗ

В регионах с нормальным потреблением йода распространенность гипертиреоза среди пожилых людей составляет около 2% [32], при этом 10 – 15% всех пациентов с тиреотоксикозом составляют лица старше 60 лет [33]. Во Фрамингемском исследовании, в которое были включены 2575 наблюдавшихся амбулаторно пациентов в возрасте 60 лет, подавленный уровень ТТГ был выявлен у 3,9% (половина из них принимала препараты тиреоидных гормонов); манифестный тиреотоксикоз был выявлен в 0,2% случаев [34]. В Колорадском исследовании субклинический тиреотоксикоз был выявлен у 2,1% всех взрослых, но в 20% случаев это были лица, принимавшие препараты тиреоидных гормонов [4]. Эти данные во многом зависят от региона, где проводилось исследование: в популяции с низким потреблением йода распространенность тиреотоксикоза среди пожилых значительно выше как за счет высокой заболеваемости многоузловым токсическим зобом, так и, по-видимому, за счет относительно более поздней манифестации БГ [29, 35]. Распространенность субклинического тиреотоксикоза в йододефицитном регионе (Пескопагано) среди лиц старше 75 лет может достигать 15% [36].

Среди госпитализированы пациентов этот показатель может быть существенно выше, как за счет того, что сниженный ТТГ может результатом синдрома эутиреоидной патологии (euthyroid seek syndrome), так и за счет назначения ряда лекарственных препаратов. Среди пациентов домов престарелых, проживавших в регионе лёгкого йодного дефицита, распространенность тиреотоксикоза составила 4,2% (Рис. 1), при этом чаще всего речь шла о субклиническом тиреотоксикозе (3,1%) [7].

Причинами гипертиреоза могут быть те же заболевания ЩЖ, что и в другом возрасте. По данным Diez J. [37] в регионе легкого йодного дефицита среди лиц старше 55 лет, госпитализированных в эндокринологическую клинику, основными причинами гипертиреоза являются многоузловой токсический зоб, болезнь Грейвса и приём препаратов L-T4 (Табл. 1). Именно эти причины гипертиреоза у пожилых людей и являются наиболее клинически значимыми.

Табл. 1. Причины тиреотоксикоза (n, (%)) у 313 госпитализированных пациентов, проживающих в регионе легкого йодного дефицита [34]
  Явный тиреотоксикоз
(n = 167)
Субклинический тиреотоксикоз
(n = 146)
Всего
(n = 313)
Многоузловой токсический зоб 58 (34,7) 77 (52,7) 135 (43,1)
Болезнь Грейвса 63 (37,7) 4 (2,7) 67 (21,4)
Тиреотоксическая аденома 32 (19,2) 5 (3,4) 37 (11,8)
Ятрогенный тиреотоксикоз 3 (1,8) 47 (32,2) 50 (16,0)
Йод-индуцированный тиреотоксикоз 3 (1,8) 2 (1,4) 5 (1,2)
Подострый тиреоидит 3 (1,8) 0 3 (1,0)
Безболевой тиреоидит 1 (0,6) 0 1 (0,3)
Артифициальный тиреотоксикоз 1 (0,6) 0 1 (0,3)
ТТГ-секретирующая опухоль 2 (1,2) 0 2 (0,6)
Этиология невыяснена 1 (0,6) 11 (7,5) 12 (3,8)

Клиническая картина тиреотоксикоза у пожилых людей обычно значительно менее яркая, чем у молодых. Причиной этого, во многом, является тот факт, что у них реже, чем у молодых встречается болезнь Грейвса, развивающаяся более манифестно, зачастую с эндокринной офтальмопатией. Приём пациентами кардиальных препаратов, особенно β-адреноблокаторов, может нивелировать сердечнососудистую симптоматику тиреотоксикоза. Зачастую у пожилых пациентов на первый план выступают похудение, мышечная слабость, потеря аппетита, аритмии сердца. По данным Фрамингемского исследования, распространенность мерцания предсердий в группе пациентов с низким ТТГ (< 0,1 мЕд/л) составила 28%, по сравнению с 11% в группе лиц с нормальным уровнем ТТГ [34]. По данным проведенного нами исследования пациентов домов престарелых, уровень ТТГ был статистически значимо ниже среди пациентов с мерцанием предсердий (Рис. 2), при этом, интересно заметить, что эта закономерность сохранялась и после исключения из группы больных с фибрилляцией пациентов с любыми нарушениями функции ЩЖ. То есть, у пациентов с эутиреозом (ТТГ 0,4 – 4,0 мЕд/л) с мерцанием предсердий уровень ТТГ оказался ниже, чем у лиц без аритмий сердца [7]. Принимая во внимание, что основной причиной тиреотоксикоза у пожилых пациентов является функциональная автономия при многоузловом токсическом зобе, возможно, её окончательной декомпенсации могут предшествовать эпизоды спонтанно нормализующегося субклинического тиреотоксикоза. У части пациентов с мерцанием предсердий и нормальными базальными показателями, характеризующими функцию ЩЖ, в тесте с ТРГ могут быть выявлены изменения, характерные для тиреотоксикоза [38].

Проблема субклинического тиреотоксикоза (ТТГ↓, Т4 и Т3 в норме) активно обсуждается в литературе, при этом очень часто вместе с проблемой субклинического гипотиреоза, о котором речь шла выше. Судя по всему, такое обобщение не вполне корректно, т.к., с клинических позиций эти два состояния существенно отличаются. Причиной субклинического гипотиреоза, в большинстве случаев, является АИТ и решение вопроса о назначении при нём заместительной терапии определяется такими факторами, как возраст, наличие сопутствующей патологии, планирование женщиной беременности и наличием тех или иных проявлений, свойственных гипотиреозу, например, выраженной дислипидемии. С другой стороны, субклинический тиреотоксикоз — этиологически значительно более гетерогенен, и решение вопроса о необходимости его коррекции, в первую очередь, зависит от его причины. Субклинический тиреотоксикоз, особенно у пожилых людей, редко связан с болезнью Грейвса (см. табл. 1), поскольку при этом заболевании, в большинстве случаев, происходит выраженная гиперстимуляция ЩЖ антителами. Наиболее частыми причинами субклинического тиреотоксикоза у пожилых людей является функциональная автономия ЩЖ и передозировка препаратами тиреоидных гормонов. Поскольку необходимость коррекции последнего расстройства, в большинстве случаев, особых сомнений не вызывает, основным заболеванием при котором перед клиницистом может возникнуть дилемма «Лечить или не лечить субклинический тиреотоксикоз?» является многоузловой токсический зоб (функциональная автономия щитовидной железы). Это заболевание, наиболее вероятно, связанное с хронически существующим йодным дефицитом, характеризуется длительным субклиническим течением; в начале речь идет о многоузловом эутиреоидном зобе с «горячими» узлами, после чего, по мере увеличения числа автономно функционирующих тироцитов, развивается субклинический тиреотоксикоз, который может не переходить в явный на протяжении многих лет. Проспективные исследований, свидетельствуют о том, что длительно существующий эндогенный тиреотоксикоз сопровождается повышением риска фибрилляции предсердий [34], смерти от сердечно-сосудистых заболеваний и общей смертности [39], остеопороза у женщин в постменопаузе [40], а также развития слабоумия и болезни Альцгейера [41]. По данным недавно опубликованного проспективного исследования Frost L., et al [42] возраст на момент развития тиреотоксикоза является важнейшим фактором риска развития фибрилляции предсердий. Распространенность тромбоэмболий у пациентов с мерцанием предсердий, развившимся вследствие тиреотоксикоза, может достигать 15% [43].

Нередко решение этого вопроса о том, лечить или не лечить субклинический тиреотоксикоз у пожилых пациентов с многоузловым зобом имеет не медицинский, а социальный оттенок. Например, в России терапия 131I не является широкодоступной. В этой ситуации решение вопроса о лечении многоузлового зоба с субклиническим тиреотоксикозом стоит весьма остро, поскольку хирургическое лечение у пациентов пожилого возраста с сопутствующей сердечнососудистой патологией может нести больший риск, чем собственно субклинический гипертиреоз. Нередко встречается и другая ситуация: субклинический тиреотоксикоз выявляется у пожилого пациента с тяжёлой сопутствующей патологией с плохим прогнозом (опухоли, печёночная или почечная недостаточность); такие пациенты зачастую получают большое количество лекарственных препаратов. В этой ситуации целесообразность лечения субклинического гипертиреоза зачастую сомнительна или его необходимо принимать с учётом индивидуального риска для конкретного пациента.

Лечением выбора у пожилых пациентов с тиреотоксикозом (болезнь Грейвса, многоузловой токсический зоб), как явным, так и субклиническим, является терапия 131I, которая назначается после достижения эутиреоза на фоне терапии тиреостатиками (тиамазол, пропилтиоурацил), которые обычно отменяются за 1 – 2 недели до приёма 131I. Назначения 131I на фоне выраженного тиреотоксикоза у пожилых пациентов с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией следует избегать, поскольку в этом случае возможно развитие выраженного деструктивного тиреотоксикоза спустя несколько недель.

Целью терапии 131I является достижение стойкого эутиреоидного состояния. В случае болезни Грейвса, при которой гиперфункционирует всё щитовидная железа, этого удается достичь назначением аблативных доз 131I с последующем назначением заместительной терапии. При многоузловом токсическом зобе потенциально возможно селективное разрушение 131I автономно-функционирующих «горячих» узлов с последующим сохранением эутиреоза без заместительной терапии [44], но в этом случае сохраняется вероятность рецидива тиреотоксикоза, который, особенно в пожилом возрасте весьма неблагоприятен. Так в недавно опубликованном исследовании Franklyn J.A., et al, в котором изучался отдаленный прогноз 2668 пациентов в возрасте старше 40 лет, которые в 1984 – 2002 годах получали терапию 131I по поводу токсического зоба, было показано, что среди пациентов, не получавших заместительную терапию L-T4 после лечения, показатели смертности превысили таковые в общей популяции [45]. Причина худшего прогноза у этих пациентов вполне объяснима: в ситуации, когда терапия 131I не приводит к стойкому гипотиреозу, пациент, как правило, более или менее длительно находится в состоянии тиреотоксикоза, как минимум субклинического, либо гипотиреоза. У части пациентов чередуются эпизоды эутиреоза, тиреотоксикоза и гипотиреоза, по поводу которого то назначается, то отменяется L-T4. Именно это, видимо и предопределяет развитие осложнений, в которыми связан худший прогноз.

Длительный, а порой постоянный прием тиреостатических препаратов может назначаться пациентам преклонного возраста при многочисленных и тяжёлый сопутствующих заболеваниях (порой на пастельном режиме), особенно если по социальным причинам нет возможности получить терапию 131I. (В России и ряде других стран число центров по лечению 131I ограничено). При этом следует иметь в виду, что, по некоторым данным, у пациентов пожилого возраста повышен риск развития агранулоцитоза, индуцированного тиреостатиками, который имеет худший прогноз, чем у молодых [46].