ТИРОНЕТ – все о щитовидной железе Для специалистов Журнал Тиронет Архив журнала 2000 год № 2
Тиреоидный статус и сердечно-сосудистая система
Л.А. Панченкова, Е.А. Трошина (kat@home.redlline.ru),
Кафедра внутренних болезней N1 МГМСУ (Эндокринологический научный центр РАМН)
ВЛИЯНИЕ ТИРЕОИДНЫХ ГОРМОНОВ НА СИСТОЛИЧЕСКУЮ И ДИАСТОЛИЧЕСКУЮ ФУНКЦИИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА
Изменения, развивающиеся в сердечно-сосудистой системе при дисфункции щитовидной железы, являются результатом как прямого действия тиреоидных гормонов (ТГ) на миокард, так и косвенного влияния, опосредованного через гемодинамические нарушения. Прямое действие ТЗ на кардиомиоциты осуществляется с помощью экстрануклеарных и нуклеарных механизмов. Первый регулирует транспорт аминокислот, глюкозы, катионов через плазматическую мембрану клетки (Mohr-Kahaly S. и соавт., 1996; Ingbar S.H., 1997). Второй механизм заключается в связывании ТЗ со специфическими рецепторми ядра кардиомиоцита (Oppenheimer J.H., 1972; Samuels Н.Н., Tsai J., 1973). ТЗ способствует транскрипции генома тяжелых цепей миозина с перераспределением его изоформ - изоэнзимов VI и V3 в сторону увеличения содержания первого и снижения последнего. Это способствует, с одной стороны, повышению синтеза контрактильных протеинов, с другой - увеличению скорости сокращения, т.к. изоэнзим VI обладает более высокой АТФ-азной активностью (Hellermann J., Kahaly G„ 1996; Mohr-Kahaly S. и соавт., 1996).
Недостаточное содержание в крови ТЗ приводит к обратным процессам: нарушению экспрессии генома тяжелых цепей миозина, перераспределению изоформ миозина от быстрого типа к медленному. Так, R.A.Herb и соавт. (1996), изучая сократительную функцию диафрагмы у крыс, обнаружили, что активность АТФ миозина гипотиреоидных крыс была на 30% ниже, чем в контрольной группе. H.L.Katzeff и соавт. (1994) в эксперименте на гипотиреоидных крысах наблюдали подавление синтеза протеинов с развитием
атрофии миокарда. Подтверждением этого факта могут служить следующие клинические наблюдения. Состояние гипертиреоза, равно как и применение тироксина в супрессивной дозе приводит к увеличению массы миокарда левого желудочка (ММЛЖ) (Marcus R.H. и соавт., 1987; Amos G. и соавт., 1994; Biondi В. и соавт., 1994; Fazio S. и соавт., 1995 и др.) G.W.Ching и соавт. (1996) показали, что долговременное лечение тироксином в супрессивной дозе приводит к увеличению ММЛЖ на 18,4%, причем степень увеличения ММЛЖ аналогична таковой у больных с тиреотоксикозом. Установлено, что гипертрофия миокарда, развившаяся на фоне гипертиреоза, подвержена обратному развитию. В литературе описано уменьшение степени гипертрофии под действием (З-адреноблокаторов (Weatley А.М. и соавт., 1990). Отмечена нормализация ММЛЖ при назначении В-адреноблокаторов больным, длительно принимающим тироксин (Biondi В. исоавт., 1994; Fazio S. и соавт., 1995); однако, G.Amos и соавт. (1994), применяя атенолол у гипертиреоидных крыс, не наблюдали какого-либо его влияния на степень гипертрофии миокарда. В работах C.Semia и соавт. (1993) и H.Kobori и соавт.(1997) отмечено значение активации ренин-антиотензинной системы в генезе гипертрофии миокарда. В экспериментах на гипертиреоидных животных авторы наблюдали повышение содержания ренина и ангиотензина II в плазме, увеличение количества рецепторов к антиотензину II в левом желудочке, аорте, печени (Sernia С. и соавт., 1993); отмечена эффективность антагониста ангиотензина II лозартана в регрессии тироксин-индуцированной гипертрофии миокарда (Kobori Н. И соавт., 1997).
В то же время существует мнение, что при гипертиреозе отсутствуют условия для развития гипертрофии миокарда из-за преобладания катаболических процессов, торможения синтеза гликогена и белка, снижения содержания АТФ и креатинфосфата (Славина E.G., 1993). В связи с этим при тиреотоксикозе относительно рано развивается сердечная недостаточность (125,126,127). ТГ оказывают влияние на симпато-адреналовую систему. В ряде работ описано увеличение количества в миокарде (31- и 32-адренорецепторов без изменения их структуры (Tse J. и соавт., 1980; Dillmann W.H., 1990; Disatnik N.H., Shainberg, 1991; Dillmann W.H., Hartong R„ 1994 и др.) При восстановлении эутиреоидного статуса эти изменения подвергаются обратному развитию (Tse J. и соавт., 1980). Состояние гипотиреоза характеризуется уменьшением числа (З-адренорецепторов (Hellermann J., Kahaly G., 1996), с чем авторы связывают более низкую вероятность развития аритмий. Установлено (Ellyin F.M. и соавт., 1992, Polikar и соавт., 1990; Vavrejnova V. и соавт., 1992), что у лиц с гипотиреозом секреция норадреналина и содержание его в плазме крови повышено. Норадреналин, являясь, в основном, стимулятором ос-адренорецепторов, может способствовать спазму коронарных артерий.
Таким образом, ТГ вызывают активацию симпатоадреналовой системы, способствуя повышению чувствительности миокарда к катехоламинам, что является причиной их положительного хронотропного действия. Известно, что ТГ оказывают также положительное инотропное действие. В ряде экспериментальных работ показано, что применение ТЗ приводит к быстрому и достоверному восстановлению нарушенной функции левого желудочка (Gay R. и соавт., 1987; Holland F.W. и соавт, 1992; Hsu R.B. и соавт.,1994). Механизм этого действия до конца неясен, однако предполагается, что он включает в себя регуляцию транспорта Са, активности Na-К-АТФ-азы, синтеза протеинов, а также системного сосудистого сопротивления (Morkin Е. И соавт., 1983; Kirn D., Smith T.W„ 1985; Dillmann W.H., 1990). Учитывая положительное влияние ТЗ на восстановление постишемической систолической дисфункции, D.Novitzky и соавт. (1988) высказали предположение о возможном применении ТЗ у больных, перенесших операцию АКШ и трансплантацию сердца. Как любой положительный инотропный агент, ТЗ повышает потребность миокарда в кислороде, что может приводить к увеличению степени некроза. Однако, R.B.Hsu и соавт. (1994) не выявили отрицательного влияния ТЗ на размер инфаркта миокарда, что, вероятно, связано с улучшением коронарного кровотока вследствие нормализации сердечного выброса.
Положительный инотропный эффект действия ТГ продемонстрирован также в работах P.Moruzzi и соавт. (1994). Назначение тироксина больным с дилятационной кардиомиопатией привело к достоверному повышению фракции выброса (ФВ) с 27 до 31%.
Гипотиреоз характеризуется снижением сократительной способности миокарда, уменьшением ФВ, развитием застойной сердечной недостаточности (McBrion DJ., Hindle W., 1963; Forvar J.C. и соавт., 1982). Эти процессы также подвергаются обратному развитию при восстановлении эутиреоидного статуса. Так, по данным P.W.Landenson и соавт. (1992), за 9 месяцев лечения тироксином больных с сердечной недостаточностью, развившейся на фоне тяжелого гипотиреоза, ФВ повысилась с 14до 44%.
Сведения о сократительной функции левого желудочка при субклинических формах тиреоидной дисфункции противоречивы. E.C.Ridgway с соавт. (1981) и J.Foldes с соавт. (1987) наблюдали незначительное, но достоверное снижение сократимости миокарда у лиц с субклиническим гипотиреозом. В то же время другие исследователи не обнаружили разницы в сократительной функции миокарда у больных с субклиническим гипотиреозом
по сравнению с эутиреоидными лицами (Cooper D.S. и соавт., 1984; Staub J.J. и соавт., 1992). При описании субклинического гипертиреоза также имеются данные как за увеличение систолической функции левого желудочка (Biondi В. и соавт.,1993), так и за полное отсутствие ее изменений у таких больных (Arem R. И соавт., 1996; Ching G.W. и соавт., 1996).
Действию тиреоидных гормонов подвержена и диастолическая функция левого желудочка. О влиянии тиреоидных гормонов на скорость диастолической релаксации было сообщено в начале 70-х гг. (47, 48). В настоящее время известно, что ТЗ оказывает прямое транскрипционное действие на геном Са-АТФ-азы саркоплазматического ретикулума, что способствует активному удалению Са из цитоплазмы в диастолу (Dillmann W.H., Hartong R„1994). При гипертиреозе наблюдается укорочение диастолы (40, 55), увеличение максимальных скоростей раннего пика Е и предсердной систолы А (54), повышение соотношения Е/А (52, 54), уменьшение времени изоволюметрического расслабления левого желудочка (53). По данным Y.Dazai и соавт. (1992), скорость раннего пика Е и отношение Е/А положительно коррелируют с содержанием в крови ТЗ. Изменения показателей диастолической функции левого желудочка при гипертиреозе соответствуют "рестриктивному" типу нарушения трансмитрального кровотока. Состояние гипотиреоза сопровождается пролонгацией диастолы (49, 50,51, 56, 58), уменьшением пиковой скоростей Е и A (Grossmann G. и соавт., 1994), увеличением времени изоволюметрической релаксации левого желудочка (Punzengmber С. и соавт., 1998; Vora J и соавт., 1985). По мнению ряда авторов (53, 54, 58) параметры диастолической функции левого желудочка высокочувствительны к изменению концентрации гормонов щитовидной железы и быстро возвращаются к нормальным значениям при восстановлении эутиреоидного статуса. Сведения об изменениях диастолической функции при субклинических формах дисфункции щитовидной железы противоречивы. Так, у больных с субклиническим гипертиреозом S.Fazio и соавт. (1995) были выявлены признаки нарушения трансмитрального кровотока по типу нарушенной релаксации: уменьшение соотношения Е/А, увеличение времени изоволюметрического расслабления. Эти изменения были более выражены у лиц с повышенной симпатоадреналовой активностью. Применение у таких больных (3-адреноблокаторов способствовало нормализации измененных параметров диастолической функции. A.Cupta и соавт. (1996) сообщают о нарушении диастолической функции как при явном, так и субклиническом гипотиреозе. В то же время ряд авторов не обнаружили никаких изменений диастолической функции при субклиническом гипо- и гипертиреозе (41,59,61).
Таким образом, в литературе подробно описан механизм действия ТГ на молекулярном уровне, а также клинические проявления действия ТЗ в виде положительного инотропного и хронотропного эффектов, пролонгации диастолы и развития гипертрофии миокарда. Наименее изученными остаются возможные изменения систолической и диастолической функций левого желудочка в условиях субклинического гипо- и гипертиреоза, что требует дальнейших исследований.
