ТИРОНЕТ – все о щитовидной железе Для специалистов Журнал Тиронет Архив журнала 2001 год № 1

Лечение рака щитовидной железы

Улла Фельдт-Расмуссен (Ulla Feldt-Rasmussen), Копенгаген (Дания)
Thyroid international - 1-1996. Редакторы: Г. Хеннеманн и Е.П. Креннинг (Роттердам). Издатель: компания Мерк КGaA, Дармштадт, Германия
Русский перевод к.м.н. Фадеева В.В. (примечания переводчика отмечены *)
Публикуется на сервере с разрешения фирмы Мерк КГаА



1. НАБЛЮДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С РАКОМ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В АНАМНЕЗЕ

Двадцать лет назад наблюдение пациентов с дифференцированным раком щитовидной железы подразумевало периодическое сканирование всего тела с I-131 (СТ-I-131), в сочетании с рентгенографией, сцинтиграфией костей и, в ряде случаев, с компьютерной томографией и УЗИ шеи. В дальнейшем большинство из указанных исследований были заменены исследованием маркера опухолевой прогрессии – тиреоглобулина, который продуцируется лишь фолликулярными клетками щитовидной железы. У лиц, которым была предпринята тотальная тиреоидэктомия, определяемый в плазме тиреоглобулин, может продуцироваться лишь при рецидиве рака щитовидной железы, либо при метастатическом процессе. Современные методы определения уровня тиреоглобулина не позволяют полностью избежать возможных ошибок, связанных с циркулирующими антителами к тиреоглобулину [17, 18, 19, 20]. Доля больных раком щитовидной железы с циркулирующими антителами к тиреоглобулину варьирует от 5 до 20% в зависимости от метода определения уровня этих антител. Прогноз заболевания, судя по всему, не зависит от наличия или отсутствия антител к тиреоглобулину [21, 22], которые могут только изменять информативность определения уровня тиреоглобулина как опухолевого маркера. Может оказаться, что пациенты с очевидным метастическим процессом не будут иметь повышения уровня тиреоглобулина и при отсутствии антител к нему. С другой стороны, по данным одного из исследования, около 13% пациентов, у которых метастазы не обнаруживаются при сцинтиграфии всего тела с I-131 и у которых отсутствует определяемый или чаще повышенный уровень тиреоглобулина, они могут быть выявлены в легких при рентгенографии или в костях при их сцинтиграфии [23].

Таким образом, в плане наблюдения больных раком щитовидной железы, наибольший акцент делается на тиреоглобулин как на опухолевый маркер, поскольку было показано, что у пациентов с повышенным уровнем тиреоглобулина после лечения радиоактивным I-131 он снижается [23]. Данные прошлых и последних исследований относительно места определения уровня тиреоглобулина в наблюдении больных с раком щитовидной железы можно суммировать следующим образом:

  1. Имеющиеся на сегодняшний день методы определения уровня тиреоглобулина не позволяют полностью избежать ошибок, связанных с циркулирующими антителами к нему
  2. Определение уровня антител к тиреоглобулину необходимо для того, чтобы заранее иметь представление о возможности такого артефакта
  3. Использование для динамического наблюдения одного только уровня тиреоглобулина не позволяет полностью исключить возможность рецидива опухоли
  4. До настоящего времени окончательно не выяснено, является ли использование для определения уровня тиреоглобулина иммунометрических методов с моноклональными антителами менее специфичным (в связи с возможным изменением антигенных эпитопов тиреглодулина у некоторых пациентов) [24]
  5. Уровень тиреоглобулина сыворотки увеличивается под воздействием стимуляции ТТГ, в связи с чем всегда необходимо одновременно с исследованием уровня тиреоглобулина определять уровень ТТГ для того, чтобы –быть уверенным, что пациенту назначается адекватная доза Т4
  6. Наконец, необходимо иметь в виду, что уровень тиреоглобулина увеличивается после оперативного вмешательства, при котором происходит деструкция ткани щитовидной железы, а также после терапии радиоактивным йодом и внешнего облучения. В связи с тем, что в этих ситуациях повышение уровня тиреоглобулина предотвратить невозможно, уровень последнего необходимо исследовать, как минимум через 3 месяца (период полужизни).

С учетом приведенных положений была предложена следующая рабочая схема наблюдения за пациентами после лечения дифференцированных форм рака щитовидной железы (рис 1).

Рис. 1

Рабочий алгоритм лечения и наблюдения пациентов с дифференцированными формами рака щитовидной железы

Поскольку дифференцированный рак щитовидной железы является потенциально излечимым заболеванием, тем не менее, после радиального лечения нужен практически пожизненный контроль. Последний часто вынужденно ведется вне специализированных учреждений. Широкое использование определения уровня тиреоглобулина, как опухолевого маркера во многом облегчило этот контроль.

Но, подчеркнем, дифференцированный рак потенциально излечим, как и потенциально излечимы метастазы дифференцированного рака, если они были выявлены на относительно ранней стадии. В этой связи, необходимо комплексное обследование, включающее определение уровня тиреоглобулина, сцинтиграфию всего тела с I-131 и других визуализирующих исследований, что делает предпочтительным наблюдение пациентов в специализированных центрах.

Наблюдение пациентов с медуллярным раком щитовидной железы в анамнезе подразумевает определение уровня кальцитонина – как базального, так и после стимуляции пентагастрином. Раннее проведение тиреоидэктомий на основании обнаружения при семейном скрининге пациентов с мутациями RET-протоонкогена, в значительной мере облегчают эту проблему [7]. При спорадических формах единственным вариантом наблюдения остается мониторинг уровня кальцитонина.