ТИРОНЕТ – все о щитовидной железе Для специалистов Журнал Тиронет Архив журнала 2001 год № 2
Инъекции этанола в лечении заболеваний щитовидной железы
Энио Мартино, Фаусто Богаци, Альдо Пинкера (Enio Martino, Fausto Bogazzi, Aldo Pinchera)
Кафедра Эндокринологии университета Пизы. Пиза, Италия E-mail: e.martino@endoc.med.unipi.it
Thyroid international 5-2000. Редакторы: Г. Хеннеманн и Е.П. Креннинг (Роттердам). Издатель: компания Мерк КGaA, Дармштадт, Германия
Русский перевод к.м.н. Фадеева В.В. (примечания переводчика отмечены *)
ИНЪЕКЦИИ ЭТАНОЛА В ЛЕЧЕНИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
ВВЕДЕНИЕ И ИСТОРИЧЕСКАЯ СПРАВКА
Чрескожные инъекции этанола (ЧИЭ) используются для лечения злокачественных и доброкачественных образований как альтернативный метод, лишенный тех осложнений, которые возможны при оперативном вмешательстве [1, 2]. Метод ЧИЭ изначально был предложен для лечения маленьких гепатоцеллюлярных карцином, печеночных и перитонеальных метастазов опухолей желудочно-кишечного тракта [1], а также доброкачественных узловых образований, таких как аденомы паращитовидных желез [3, 4]. Этот метод лечения может использоваться при вторичном гиперпаратиреозе, развивающемся при хронической почечной недостаточности, когда риск оперативного вмешательства достаточно высок. Кроме того, метод ЧИЭ под контролем компьютерной томографии (КТ) предлагался для лечения альдостером [5]. В 1990 году Livraghi T. и др. [6] показали, что ЧИЭ может с успехом использоваться для лечения автономных узловых образований щитовидной железы. С тех пор многими исследователями была подтверждена эффективность и целесообразность лечения с помощью ЧИЭ при ряде заболеваний щитовидной железы [7 - 16]. Однако метод ЧИЭ для лечения узловых образований щитовидной железы появился не в конце второго тысячелетия. В учебнике педиатрии под редакцией Gerhardt [17] указывается, что «чрескожные инъекции этанола для лечения узловых образований щитовидной железы (солидных узлов или кист) были предложены Damed, Monod и Demme в 1878 году».
МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ ЭТАНОЛА
Введение этанола приводит либо к прямой, либо к непрямой деструкции ткани щитовидной железы. Основными изменениями являются клеточная дегидратация, денатурация белков и коагуляционный некроз. Этанол может индуцировать прямой коагуляционный некроз и геморрагический инфаркт в результате развития тромбоза сосудов. Кроме того, может наблюдаться снижение ферментативной активности в живых клетках, которые окружают участки некроза. Некоторые фолликулярные структуры могут сохраняться, располагаясь разрозненно, отделяясь интерстициальным отеком. Вокруг узлов, в которые вводился этанол, развивается гранулематозная реакция с образованием гигантских многоядерных клеток. Впоследствии, ткань щитовидной железы постепенно замещается соединительной тканью [9].
МЕТОДИКА ЛЕЧЕНИЯ
Лечение проводится под ультразвуковым контролем опытным врачом. Для ЧИЭ используются иглы 21 – 23. Обязательными условиями для проведения ЧИЭ являются отсутствие данных за злокачественность по результатам цитологического исследования узла, а также наличие у него замкнутой и интактной капсулы. Для лечения солидных образований («холодных» или «горячих») 95%-ый этанол вводится в дозе 0,5 – 1 мл на миллилитр объема узла. В кистозные образования после аспирации жидкости вводится 3 – 5 мл этанола. Во время инъекции на ультрасонограмме введенный этанол выглядит как негомогенный округлый гиперэхогенный участок, который быстро замещается множественными рассеянными гиперэхогенными пятнами, что соответствует распространению этанола в ткани щитовидной железы (Рис. 1). ЧИЭ проводятся 1 – 2 раза в неделю и лечение, в зависимости от размера солидного образования, как правило, заканчивается после 3 – 4 инъекций.
ПОКАЗАНИЯ К ЛЕЧЕНИЮ ЧИЭ
Метод ЧИЭ является дешевым, оказывающим быстрый эффект, который можно использовать для лечения в амбулаторных условиях. ЧИЭ имеет строгий набор показаний:
- Киста щитовидной железы, при которой ЧИЭ следует признать лечением выбора в ситуации, когда при цитологическом исследовании исключен злокачественный характер процесса.
- Компенсированная или декомпенсированная функциональная автономия щитовидной железы (* - В литературе термины претоксическая и токсическая аденома и, соответственно, компенсированная и декомпенсированная функциональная автономия щитовидной железы очень часто используются как синонимы. Тем не менее, следует иметь в виду, что при морфологическом исследовании узлового токсического зоба истинная аденома (по определению доброкачественная опухоль) обнаруживается далеко не всегда, а в случае многоузлового зоба – очень редко. Другими словами, эти термины в полной мере синонимами не являются). В этой ситуации, особенно при мелких (< 3 см) узлах, преимуществами ЧИЭ являются отсутствие облучения и риска развития гипотиреоза, которые несет терапия радиоактивным йодом-131, а также неинвазивное, без оперативного вмешательства, удавление узла.
Показания для лечения с помощью ЧИЭ солитарных «холодных» узлов продолжают исследоваться; для оценки эффективности этого метода необходимы крупные исследования. В этой связи, мы полагаем, что ЧИЭ должны использоваться для лечения «холодных» узлов только в отдельных случаях, в которых противопоказана операция или медикаметозная терапия.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ЛЕЧЕНИЮ ЧИЭ
- Метод ЧИЭ не может использоваться в ситуации, когда не выяснена природа узлового образования; другими словами, когда не было выполнено цитологического исследования, а также если его результаты сомнительны или неоднозначны. ЧИЭ противопоказаны если по данным цитологического исследования имеется подозрение на злокачественность узлового образования.
- Претоксическая или токсическая аденома более 3 см в диаметре (или более 20 мл в объеме), когда понадобилось бы введение большого объема этанола и большое число инъекций.
- Эутиреоидный и токсический многоузловой зоб.
- Узлы, локализованные по задней поверхности щитовидной железы, в которые трудно делать инъекции.
- Диффузный зоб.
ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ
Если ЧИЭ проводится квалифицированным и опытным врачом, вероятность развития побочных эффектов минимальна. К побочным эффектам ЧИЭ относятся:
- Парез голосовой связки. Транзиторная дисфония при лечении ЧИЭ автономных узловых образований щитовидной железы по некоторым данным достигает 2 – 5% [13]. Односторонний преходящий парез головой связки может развиваться или в связи с распространением этанола за капсулу щитовидной железы в область возвратного гортанного нерва или за счет сдавления последнего при быстром увеличении объема узла после инъекции. В большинстве случаев парез полностью обратим, тем не менее, описаны отдельные случаи стойкой дисфонии.
- Экстратиреоидный фиброз в результате распространения этанола по ходу иглы.
- Гематомы и тромбоз. Редкие осложнения, связанные с ошибками в технике процедуры (ошибочная попадание в крупные сосуды, резкое изменение направление хода иглы).
- Утяжеление тиреотоксикоза. После ЧИЕ отмечается транзиторное повышение уровня тиреоидных гормонов. Имеются описания нескольких случаев развития тяжелого тиреотоксикоза [9], который можно предупредить назначением перед лечением тионамидов, что не влияет на эффективность ЧИЭ [13] или бета-адреноблокаторов.
- Лихорадка, как правило, транзиторная, чаще развивающаяся после первой инъекции этанола у 2 – 8% пациентов [13, 15].
- Боль и припухлость в области шеи, сохраняющиеся около 24 – 48 часов, после ЧИЭ встречаются достаточно часто и купируются небольшими дозами нестероидных противовоспалительных препаратов.