ТИРОНЕТ – все о щитовидной железе Для специалистов Журнал Тиронет Архив журнала 2001 год № 2

Инъекции этанола в лечении заболеваний щитовидной железы

Энио Мартино, Фаусто Богаци, Альдо Пинкера (Enio Martino, Fausto Bogazzi, Aldo Pinchera)
Кафедра Эндокринологии университета Пизы. Пиза, Италия E-mail: e.martino@endoc.med.unipi.it
Thyroid international 5-2000. Редакторы: Г. Хеннеманн и Е.П. Креннинг (Роттердам). Издатель: компания Мерк КGaA, Дармштадт, Германия
Русский перевод к.м.н. Фадеева В.В. (примечания переводчика отмечены *)



КЛИНИЧЕСКОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЧЭИ

ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ АВТОНОМИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (ТОКСИЧЕСКАЯ ИЛИ ПРЕТОКСИЧЕСКАЯ АДЕНОМА)

Это одно из основных показаний для лечения с помощью ЧИЭ [6 - 9, 13 - 15, 1821]. Целью ЧИЭ в данном случае является восстановление эутиреоза (нормальные уровня ТТГ и свободных Т4 и Т3) и уменьшение объема узла. Фактически «горячий» узел в результате лечения становится на сцинтиграмме «холодным» (Рис. 2).

Лечение с помощью ЧИЭ имеет ряд преимуществ по сравнению с лечение радиоактивным йодом, в частности перед ЧИЭ нет необходимости отменять тиреостатики, что исключает развитие транзиторного тиреотоксикоза после лечения. В проведенное недавно в Италии многоцентровое исследование [13] были включены 429 пациентов с претоксическими или токсическими аденомами щитовидной железы, которые, с целью оценки эффективности ЧИЭ, наблюдались на протяжении 3 – 12 месяцев после лечения этим методом. Излечение, а именно нормализация уровня тиреоидных гормонов произошла у 66,5% случаев токсических аденом и в 83,4% случаев претоксических аденом (Рис. 3). Наиболее благоприятным прогностическим фактором вероятно является объем узла менее 15 – 20 мл, при котором в большинстве случаев наступало излечение, в отличие от больших узлов (> 30 мл). При токсических аденомах на фоне лечения узел уменьшался от 18 ± 12 мл до 6,5 ± 6 мл; при претоксических аденомах – от 14,5 ± 10 мл до 8,8 ± 8 мл (Рис. 4). Эффективность лечения подтверждалась отсутствием способности узла захватывать следовые дозы радиоактивного йода при сканировании.  Недавнее исследование показало эффективность ЧИЭ в лечении 12 пациентов с крупными токсическими аденомами объемом 30 – 108 мл [22]. Тем не менее, в этом случае как правило требуется большое количество инъекций этанола, что увеличивает риск развития побочных эффектов. По нашему мнению, показания для использования ЧИЭ при больших токсических аденомах должны ограничиваться пациентами, у которых имеются повышенный риск или противопоказания к хирургическому лечению или терапии радиоактивным йодом.

Необходимо отметить, что метод ЧИЭ был с успехом использован в лечении тиреотоксикоза у беременной женщины с токсической аденомой [23]. Недавно было показано, что после лечения методом ЧИЭ происходило изменение кинетики радиоактивного йода: после лечения у больных происходила нормализация уровня белково-связанного йода-131 и исчезновение аденомы по данным сцинтиграфии. Биологическое время полужизни сниженное до лечения нормализовалось после инъекций этанола у 18 из 24 пациентов [24]. У пациентов, которые получали лечение ЧИЭ, наблюдалось прогрессивное уменьшение интранодулярного кровотока вплоть до его исчезновения через 6 – 12 месяцев, что подтверждалось данными цветного допплеровского УЗИ [25]. Недавно было обнаружено, что через несколько минут после введения этанола и начала разрушения тироцитов происходит повышение уровня интерлейкина-6 [26]. Интересно, что несмотря на явное увеличение после инъекции уровня сывороточного тиреоглобулина, уровень свободного Т4 увеличивается лишь незначительно [15]. С каждой последующей инъекцией этанола уровень тиреоглобулина повышается все меньше. Вероятно, этот феномен связан с прогрессирующим коагуляционным некрозом тироцитов, который вызывает этанол. В заключение, хотелось бы указать, что имеются сообщения о развитии после лечения токсических аденом ЧИЭ болезни Грейвса [27, 28].

КИСТЫ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Простая аспирация содержимого кист щитовидной железы очень часто сопровождается рецидивом, что потребует использования радикальных методов лечения. В прошлом, с недостаточным эффектом использовалось введение в полость кист таких склерозирующих веществ как тетрациклин [29]. Необходимым условием использования метода ЧИЭ является отсутствие данных за злокачественный процесс при цитологическом исследовании. В одном из исследований было доказано, что ЧИЭ имели лучший эффект по сравнению с простой аспирацией кист щитовидной железы в плане уменьшения их объема [16]. В другом исследовании [11] рецидивы кист были выявлены только в 5% случаев, среди пациентов получавших ЧИЭ, а уменьшение объема кист было обнаружено у всех пациентов (Рис. 5).

СОЛИДНЫЕ «ХОЛОДНЫЕ» УЗЛЫ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Солитарные солидные «холодные» узлы щитовидной железы, как в сочетании с общем увеличением объема железы, так и без него, значительно распространены в популяции, во многом в зависимости от йодного обеспечения населения той или иной области. Для их лечения используется супрессивная терапия L-Т4 или оперативное лечение.

При отсутствии цитологических данных за опухолевый процесс может быть назначена супрессивная терапия L-T4, хотя, как правило, без желаемого эффекта. При динамическом наблюдении могут быть выявлены узлы, не поддающиеся супрессивной терапии, в связи с чем принимается решение об оперативном лечении. Некоторые исследования продемонстрировали уменьшение объема солидных «холодных» узлов после лечения ЧИЭ на 50% [3032]. По данным одного из исследований эффективность супрессивной терапии L-T4 сравнивалась с таковой для лечения методом ЧИЭ [31]: после ЧИЭ произошло уменьшение объема узлов на 50%, тогда как на фоне назначения L-Т4 не произошло достоверного уменьшения объема узловых образований, в связи с чем, был сделан вывод о том, что ЧИЭ является эффективным методом лечения в плане уменьшения объема солидных «холодных» узловых образований. Тем не менее, хорошо известно, что в большинстве случаев «холодные» солидные узловые образования развиваются при многоузловом зобе (* - то есть речь идет не о локальном процессе, как в случае солитарного узлового токсического зоба или токсической аденомы, а о заболевании всей щитовидной железы, при котором одно из узловых образований может приобретать доминирующий рост).  По нашему мнению лечение с помощью ЧИЭ доминантного узла в многоузловом зобе не может предотвратить образование и рост других узлов, что существенно ограничивает использование ЧИЭ при многоузловом зобе. 

ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЕ ЗАМЕЧАНИЯ

Метод ЧИЭ является весьма ценной альтернативой для хирургического лечения заболеваний щитовидной железы и терапии радиоактивным йодом, особенно в тех местах, где ограничены возможности использования радиационной медицины. Необходимо отметить, что метод ЧИЭ не полностью лишен побочных эффектов, которые, как правило, минимальны и имеют транзиторных характер (местная или иррадиирующая боль, лихорадка, дисфагия, дисфония). Применение этого метода должно быть ограничено доброкачественными узловыми образованиями с полной и интактной капсулой; сами инъекции должны выполняться опытным врачом при обязательном ультразвуковом контроле. Пациентам с претоксическими или токсическими аденомами целесообразно предварительное назначение тионамидов, что предупреждает развитие транзиторного тиреотоксикоза после инъекций этанола, при этом метимазол не влияет на исход и эффективность ЧИЭ. В качестве еще одного предостережения следует упомянуть отсутствие долгосрочных исследований, изучающих отдаленные результаты лечения ЧИЭ в плане частоты рецидивов тиреотоксикоза и повторного образования «горячих» узлов. 

Метод ЧИЭ может успешно использоваться для лечения изолированных и мелкие кист щитовидной железы, являясь в данном случае хорошей альтернативой хирургическому лечению или интранодулярному введению склерозирующих веществ, таких как тетрациклин. Поскольку супрессивная терапия L-T4 при кистозных образованиях щитовидной железы практически неэффективна, ЧИЭ можно рассматривать как метод выбора нехирургического лечения солитарных кист щитовидной железы. Как неоднократно указывалось, отсутствие данных за опухолевый процесс является необходимым условием назначения ЧИЭ. О тиреоидэктомии после лечения ЧИЭ «горячих» узлов щитовидной железы имеется всего несколько сообщений, при этом операция не сопровождалась каким-либо повышением риска осложнений [33]. При гистологическом исследовании не было обнаружено выраженного фиброза за пределами капсулы щитовидной железы, что свидетельствует о том, что после ЧИЭ при необходимости оперативное лечение выполнимо.

В связи с тем, что имеется лишь ограниченное число работ по использованию ЧИЭ при солитарных доброкачественных «холодных» узлах, для определения значения этого метода в лечении указанной патологии, необходимы дальнейшие исследования.

Мы не рекомендуем использовать метод ЧИЭ для лечения эутиреоидного или токсического многоузлового и диффузного зоба.