ТИРОНЕТ – все о щитовидной железе Для специалистов Журнал Тиронет Архив журнала 2001 год № 4

Терапия препаратами тиреоидных гормонов. Как и когда?

А.Д. Тофт, Эдинбург, Шотландия toft41@hotmail.com
Thyroid international - 4 - 2001
Русский перевод к.м.н. Фадеева В.В. (примечания переводчика отмечены *)



СТАРТОВАЯ ДОЗА ТИРОКСИНА

В настоящее время отсутствуют какие-либо работы, построенные на принципах доказательной медицины, которые бы изучали начало заместительной терапии L-T4 ("Эутирокс"). Наиболее принято исходно назначать 50 мкг в день, с последующим увеличением дозы до 100 мкг через 3 - 4 недели. Определение уровня ТТГ и Т4 через 2 месяца позволяет сориентироваться с последующим подбором дозы. У пожилых пациентов, особенно при наличии сопутствующей ИБС, стартовая доза тироксина обычно составляет 25 мкг в день, с последующим ее медленным увеличение на 25 мкг каждые 3 - 4 недели. Полной заместительная дозы в этом случае лучше не достигать, если не будет предпринято аортокоронарное шунтирование или коронароангиопластика. В тех случаях, когда гипотиреоз развился у пациента быстро, как например, после хирургического удаления щитовидной железы, полная заместительная доза тироксина - 100 - 150 мкг в день - может быть назначена сразу.

ИЗМЕНЕНИЕ ДОЗЫ ТИРОКСИНА

После того, как доза тироксина окончательно подобрана, целесообразно ежегодное определение уровня ТТГ не только для оценки комплаэнтности пациента, но и для решения вопроса о возможной необходимости изменения дозы. Наиболее частой причиной повышения уровня ТТГ, у пациентов, принимающих 150 мкг тироксина и более, является низкая комплаентность (* несоблюдение рекомендаций по приему препарата, начиная от полного отказа от него, до сознательного приема более низкой дозы или не натощак). Тем же самым, чаще всего, объясняется "парадокс", когда у пациента одновременно выявляется повышенный уровень ТТГ и Т4. В последнем случае, чаще всего речь идет о том, что пациент регулярно принимает препарат только в течение нескольких дней перед тем, как сдать анализы. Тем не менее, есть ситуации, которые требуют изменения дозы тироксина, чаще в сторону повышения (Табл. 2). В недавнем исследовании было показано, что женщинам, принимающим препараты эстрогенов, как с целью контрацепции, так и заместительной терапии, может понадобится увеличение дозы тироксина, хотя это происходит не столь закономерно, как при беременности [25].

Табл. 2.
Ситуации, в которых может понадобиться изменение дозы тироксина

Требуется увеличение дозы
Прием препаратов:
Фенобарбитал
Фенитоин
Карбамазепин
Рифампицин
*Сертралин
*Хлорикин
Усиление клиренса тироксина
Холестирамин
Сукралфат
Алюминия гидроксид
Железа сульфат
Пищевые волокна
Нарушение кишечной абсорбции
Беременность
Прием эстрогенсодержащих препаратов
Увеличение уровня тироксин-связывающего глобулина
Состояние после хирургического лечения или терапии I-131 болезни Грейвса Постепенное уменьшение продукции тироксина оставшейся тиреоидной тканью
Синдром мальабсорбции, например заболевания тонкой кишки
Требуется уменьшение дозы
Старение
Уменьшение клиренса тироксина
Казуистически редко - при развитии болезни Грейвса у пациентов с гипотиреозом Изменение продукции блокирующих антител к рецептору ТТГ на стимулирующие

* механизм окончательно невыяснен