ТИРОНЕТ – все о щитовидной железе Для специалистов Журнал Тиронет Архив журнала 2001 год № 4

Терапия препаратами тиреоидных гормонов. Как и когда?

А.Д. Тофт, Эдинбург, Шотландия toft41@hotmail.com
Thyroid international - 4 - 2001
Русский перевод к.м.н. Фадеева В.В. (примечания переводчика отмечены *)

ПОКАЗАНИЯ К НАЗНАЧЕНИЮ ПРЕПАРАТОВ ТИРЕОИДНЫХ ГОРМОНОВ ПРИ ОТСУТСТВИИ МАНИФЕСТНОГО ГИПОТИРЕОЗА
СУБКЛИНИЧЕСКИЙ ГИПОТИРЕОЗ

В настоящее время большинство исследователей пришло к консенсусу о том, что субклинический гипотиреоз (изолированное повышение уровня ТТГ при нормальном уровне Т4) представляет собой легкую форму недостаточности щитовидной железы и, как правило, требует назначения тироксина. Этот консенсус базируется на том, что около 25 - 50% пациентов с субклиническим гипотиреозом на фоне терапии Т4 отмечают улучшение самочувствия [31], а у 5% из них, у кого выявляются антитела к пероксидазе тироцитов, ежегодно развивается манифестный гипотиреоз (* повышенный уровень ТТГ в сочетании со сниженным Т4); этот риск возрастает по мере увеличения уровня ТТГ [32].

Поскольку для манифестного гипотиреоза характерна гиперлипидемия, предполагалось, что назначение тироксина при субклиническом гипотиреозе приведет к улучшению липидного профиля. Однако, у большинства пациентов с субклиническим гипотиреозом отсутствует повышение уровня общего холестерина и триглицеридов и не происходит его значимого снижения после нормализации уровня ТТГ. Недавно проведенный метаанализ показал, что назначение заместительной терапии при субклиническом гипотиреозе позволяет снизить уровень общего холестерина и холестерина ЛПНП в среднем только на 5% [33], тогда как в ряде менее крупных работ было показано отсутствие такого эффекта тироксина за исключением случаев, когда уровень ТТГ превышал 10 мЕд/л. Хотя недавними работами была выявлена взаимосвязь между аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы [34], субклиническим гипотиреозом [35] и риском развития инфаркта миокарда, она, судя по всему, не опосредована гиперлипидемией.

Изолированное повышение уровня ТТГ не всегда однозначно свидетельствует о гипотиреозе, если в анамнезе у пациента отсутствуют оперативные вмешательства на щитовидной железе, терапия I-131 или другие органоспецифические аутоиммунные заболевания (пернициозная анемия, сахарный диабет 1 типа, болезнь Аддисона, витилиго). В этой ситуации наиболее целесообразно будет повторить исследование через 3 - 6 месяцев. Кроме того, следует заметить, что уровень ТТГ в популяции здоровых людей не характеризуется нормальным (гауссовым) распределением: характерно статистически значимое смещение распределения в сторону больших значений между 3,5 - 5,0 мЕд/л и 8 - 10 мЕд/л, не связанное с тиреоидной патологией, особенно у мужчин. На рисунке 1 представлен алгоритм подхода к лечению субклинического гипотиреоза [36].

Рис. 1. Алгоритм лечения субклинического гипотиреоза

(по Cooper [36] с дополнениями)

ПРЕХОДЯЩИЙ ГИПОТИРЕОЗ

В подавляющем большинстве случаев пациенты с первичным гипотиреозе нуждаются в пожизненной заместительной терапии тироксином. Тем не менее, существуют хорошо известные и клинически очерченные ситуации, когда гипотиреоз имеет транзиторный характер. К примеру, фаза транзиторного гипотиреоза при подостром или безболевом и послеродовом тиреоидите может продолжатся всего несколько недель и не требует никакого лечения. Гипотиреоз, развившийся в исходе аутоиммунного тиреоидита, в отдельных крайне редких случаях может спонтанно и, как правило, временно переходить в эутиреоидную фазу. Часто упускается тот факт, что гипотиреоз, развившийся в пределах первых 6 месяцев после резекции щитовидной железы или терапии радиоактивным I-131, в отдельных случаях также может носить преходящий характер. На этот срок рекомендуется назначение относительно небольшой дозы тироксина, например, 75 мкг. Определение уровня ТТГ и Т4 через 6 месяцев позволит принять решение о том, нужно ли назначить большую дозу препарата, признав таким образом, стойкий характер гипотиреоза (* в этом случае на фоне приема такой небольшой дозы Т4 можно увидеть некоторое повышение уровня ТТГ), или тироксин можно, по меньшей мере, временно отменить (* нормальный или подавленный ТТГ на фоне небольшой дозы тироксина), повторно оценив функцию щитовидной железы без какой-либо заместительной терапии.