ТИРОНЕТ – все о щитовидной железе Для специалистов Журнал Тиронет Архив журнала 2002 год № 1-2

Субклинический тиреотоксикоз

Э. Пирс, Л. Браверман (Бостон, США). Elizabeth N. Pearce, M.D. Lewis E. Braverman, M.D.
Thyroid international 5 – 2001
Русский перевод к.м.н. Фадеева В.В. (примечания переводчика отмечены *)



ОСЛОЖНЕНИЯ СУБКЛИНИЧЕСКОГО ТИРЕОТОКСИКОЗА

СИМПТОМЫ СУБКЛИНИЧЕСКОГО ТИРЕОТОКСИКОЗА

Несмотря на то, что субклинический тиреотоксикоз уже по определению не имеет симптомов, было выполнено несколько работ, демонстрирующих, что ряд соматических и психических изменений при этом состоянии могут быть выявлены. При манифестном тиреотоксикозе повышен риск развития депрессивных расстройств, особенно у пожилых пациентов, у которых может иметь место так называемый "апатичный тиреотоксикоз" [16, 17]. В исследовании, проведенном в Нидерландах, было показано, что аффективные расстройства статистически значимо чаще встречались у пациентов с подавленным уровнем ТТГ, большая часть из которых имела субклинический, а не манифестный тиреотоксикоз [18].

Schlote-Sautter В. и соавторы провели обследование по стандартному протоколу 20 пациентов с манифестным тиреотоксикозом, 15 – с субклиническим тиреотоксикозом и 5 пациентов с эутиреозом [19]. У пациентов с субклиническим тиреотоксикозом было выявлено больше симптомов, чем у лиц с эутиреозом, но меньше, чем при манифестном тиреотоксикозе. Среди симптомов чаще встречались тремор, тахикардия и общая слабость. У пациентов как с субклиническим, так и с манифестным тиреотоксикозом чаще, чем при эутиреозе встречались депрессивные расстройства. В другом исследовании, выполненном той же группой авторов, в котором обследовались работники крупного химического завода, каких-либо различий в симптоматике и показателях шкалы депрессии между лицами с субклиническим тиреотоксикозом и эутиреозом выявлено не было [20].

КОСТИ

У женщин в постменопаузе значительно снижается минеральная плотность костной ткани (МПК). За первые 5 лет постменопаузального периода женщина теряет до 3% костной ткани [21]. Было показано, что 30% белых женщин в США имеют остеопороз [22]. Тиреотоксикоз, как явный, так и субклинический, потенцирует риск развития постменопаузального остеопороза. При тиреотоксикозе повышается активность как остеобластов, так и остеокластов. Это приводит к интенсификации обмена костной ткани, о чем свидетельствует повышение экскреции N-концевого телопептида и остеокальцина, что в целом сопровождается усилением костной резорбции [23, 24]. При манифестном тиреотоксикозе усиление костной резорбции в ряде случаев может сопровождаться гиперкальциемией [25] и, достаточно часто снижением минеральной плотности костей [26, 27]. Кортикальная костная ткань подвергается большим изменениям, по сравнению с трабекулярной. Результаты многих исследований, которые изучали влияние субклинического тиреотоксикоза на костную ткань, были достаточно противоречивы, начиная с первого исследования Ross D.S. и соавторов, в которым было выявлено снижение плотности костной ткани у пациентов, получающих супрессивную терапию L-T4 ("Эутирокс") [28]. Grant D.J. и соавторы обнаружили статистически значимые отличия МПК костей предплечья у женщин постменопаузального возраста, которые получали супрессивную и заместительную терапию L-T4 ("Эутирокс") по сравнению с контрольной группой [29]. В крупном исследовании Schneider D.L. и соавторов было показано, что у женщин в постменопаузе, получавших L-T4 ("Эутирокс") в дозе более 200 мкг в день, МПК была статистически значимо меньше, чем у женщин, получавших меньшие дозы препаратов тиреоидных гормонов [30]. Работы Lehmke J. [31] и Kung А. [32] и соавторов выявили снижение МПК у женщин в постменопаузе с субклиническим тиреотоксикозом, получающих супрессивную терапию L-T4 ("Эутирокс"). Campbell J. и соавторы обнаружили повышение уровня маркеров костной резорбции у женщин в постменопаузе, получающих супрессивные дозы L-T4 ("Эутирокс"), по сравнению с получающими заместительные дозы [33]. Лечение L-T4 ("Эутирокс"), наиболее вероятно не обладает отрицательными эффектами на костную ткань, когда речь идет о заместительной терапии, чего нельзя исключить в случае супрессивной терапии. Двухлетнее проспективное исследование Guo С. и соавторов показало, что при переходе с супрессивной терапии L-T4 ("Эутирокс") на заместительную, у женщин в постменопаузе происходит повышение МПК и снижение уровня маркеров костной резорбции [35]. Эндогенный субклинический тиреотоксикоз, вероятно несет аналогичный риск развития остеопении, что и супрессивная терапия L-T4 ("Эутирокс"). Mudde A. и соавторы показали, что у женщин с субклиническим тиреотоксикозом вследствие многоузлового токсического зоба определяется статистически значимо меньшая МПК, по сравнению с аналогичной по возрасту группой контроля [36].

Если манифестный тиреотоксикоз ассоциирован с повышенным риском переломов костей, в отношении субклинического тиреотоксикоза этот вопрос не столь очевиден, несмотря на то, что при нем происходит снижение МПК и повышение уровня маркеров костной резорбции. В Шотландском исследовании, в которое были включены женщины в постменопаузе, какой-либо разницы в распространенности переломов в группах, получавших L-T4 ("Эутирокс") в качестве заместительной или супрессивной терапии, выявлено не было на протяжении 8,6 лет, которые длилось это исследование [37].

В недавнем крупном проспективном исследовании, которое продолжалось 3,7 лет, было показано, что у женщин в постменопаузе в возрасте старше 65 лет с уровнем ТТГЈ0,01 мЕд/л имеется повышенный риск развития переломов как позвоночника, так и бедра. Уровне Т3 и Т4 в этом исследовании не определялись, в связи с чем не понятно о каком варианте тиреотоксикоза – субклиническом или манифестном, шла речь. Авторы отметили, что использование препаратов тиреоидных гормонов не сопровождалось повышенным риском переломов костей, если уровень ТТГ сохранялся в пределах нормы [38].

У мужчин и женщин в пременопаузе влияние субклинического тиреотоксикоза на костную ткань остается невыясненным. Marcocci C. и соавторы показали, что у мужчин на фоне супрессии ТТГ при приеме L-T4 ("Эутирокс") не происходит снижения МПК [39]. Lecomte P. и соавторы выявили статистически значимое повышение уровня остеокальцина плазмы крови в группе женщин в пременопаузе, получавших супрессивную терапию L-T4 ("Эутирокс"), по сравнению с 40 женщинами контрольной группы с эутиреозом [40]. Földes J и соавторы обнаружили, что у женщин в пременопаузе с эндогенным субклиническим тиреотоксикозом не происходило статистически значимого снижения МПК поясничных позвонков, шейки бедра и лучевой кости [41]. Harvey R.D. и соавторы выявили повышение экскреции с мочой маркеров костной резорбции у женщин в постменопаузе, получавших супрессивные дозы L-T4 ("Эутирокс"), и не обнаружили таких изменений в аналогичной группе женщин в пременопаузе [24]. Аналогичным образом, Gurlek A. и Gedik O. [42] не выявили повышение уровня костной резорбции или снижения МПК у женщин в пременопаузе с эндогенным субклиническим тиреотоксикозом при сравнении с группой контроля с эутиреозом. В тоже время, Paul T.L. и соавторы выявили небольшое, но статистически значимое снижение МПК бедра у женщин в пременопаузе с подавленным уровнем ТТГ, но не обнаружил таких изменений в позвоночнике [43].

По данным литературы представляется достаточно очевидным, что эффекты супрессивных доз L-T4 ("Эутирокс") на костную ткань у женщин в пре- и постменопаузе отличаются. Два крупных метаанализа (*  аналитические работы, объединяющие данные сразу нескольких адекватно организованных работ) пришли к аналогичным результатам: назначение супрессивных доз L-T4 ("Эутирокс") приводит к снижению МПК у женщин в постменопаузе и не приводит к этому у женщин в пременопаузе [44, 45]. Женщины, как в пери-, так и в постменопаузе с субклиническим тиреотоксикозом являются потенциальными кандидатами на назначение терапии эстрогенами или бисфосфонатами, которая может предотвратить потерю МПК, связанную с тиреотоксикозом. Rosen H.N. и соавторы показали, что циклическое внутривенное введение памидроната приводило к увеличению МПК у пациентов, получавших супрессивную терапию L-T4 ("Эутирокс") [46]. У женщин, получавших заместительную терапию эстрогенами и L-T4 ("Эутирокс"), по сравнению с женщинами, получавшими один только L-T4 ("Эутирокс"), была выявлена большая МПК [47]. Lecomte P. и соавторы не выявили отличий в уровне костной резорбции и МПК у женщин в постменопаузе, получавших супрессивную терапию L-T4 ("Эутирокс") и эстрогены, по сравнению с контрольной группой с эутиреозом [40].

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Хорошо известно, что манифестный тиреотоксикоз, особенно если при нем на первый план выходили такие симптомы как тахикардия и наджелудочковые аритмии, может долго расцениваться как самостоятельная сердечная патология, ухудшать течение стенокардии и повышать потребность миокарда в кислороде. При тиреотоксикозе происходит увеличение частоты сердечных сокращений в покое, наряду с возможным нарушением функции желудочков. Тахикардия приводит к уменьшению времени диастолической коронарной перфузии [48]. Все эти факторы могут приводить к развитию миокардиодистрофии и сердечной недостаточности. Имеющая клиническое значение кардиальная патология может развиваться уже при субклиническом тиреотоксикозе. В недавно опубликованном обзоре суммированы современные представления об эффектах тиреоидных гормонов на сердце [49].

Biondi B. и соавторы исследовали функцию сердца и толерантность к физическим нагрузкам в группе из 10 человек, которые как минимум на протяжении последних 5 лет получали супрессивную терапию L-T4 ("Эутирокс") и предъявляли жалобы на одышку при физических нагрузках [50]. У пациентов с подавленным ТТГ была обнаружено ухудшение конечного диастолического заполнения и увеличение фракции выброса левого желудочка, и значимое снижение толерантности к физическим нагрузкам по сравнению с контрольной группой. Следует заметить, что на фоне 4 месячной терапии b-блокторами была отмечена положительная динамика указанных изменений. В другом исследовании этой же группы авторов у пациентов, с длительно подавленным на фоне супрессивной терапии ТТГ, было обнаружено статистически значимо большая частота сердечных сокращений, большее количество предсердных экстрасистол и большая распространенность гипертрофии левого желудочка по данным эхокардиографии по сравнению с контрольной группой [51]. Однако Shapiro L.E. и соавторы, при изучении группы из 17 пациентов с подавленным на фоне супрессивной терапии ТТГ, не выявили различий по сравнению с контрольной группой по частоте сердечных сокращений, числу предсердных экстрасистол или фракции выброса. Индекс массы левого желудочка был статистически значимо больше в группе, получавший супрессивную терапию L-T4 ("Эутирокс"), однако находился в пределах нормальных значений [52].

Tenerz A. и соавторы обследовали 40 пациентов с субклиническим тиреотоксикозом и обнаружили, что мерцание предсердий имело место в 28% при субклиническом тиреотоксикозе и у 10% лиц контрольной группы [53]. По данным Фрамингемского кардиологического исследования, распространенность мерцания предсердий в группе пациентов с низким ТТГ (< 0.1 мЕд/л) составила 28%, по сравнению с 11% в группе лиц с нормальным уровнем ТТГ. Только у 2 из 13 пациентов с подавленным ТТГ, у которого развилась мерцательная аритмия, за период наблюдения (10 лет) развился манифестный тиреотоксикоз; у остальных речь шла о субклиническом тиреотоксикозе [54]. Приведенные данные имеют большое клиническое значение, поскольку распространенность тромбоэмболий у пациентов с мерцанием предсердий, развившимся вследствие тиреотоксикоза, может достигать 15% [55].