ТИРОНЕТ – все о щитовидной железе Для специалистов Журнал Тиронет Архив журнала 2002 год № 5-6

Аутоиммунный тиреоидит у детей и подростков: диагностика и терапия на ранних стадиях болезни

Касаткина Э.П., Шилин Д.Е.
Выступление на 2-ом тиреоидологическом конгрессе. Российская Медицинская Академия последипломного образования МЗ РФ



ДИАГНОСТИКА АИТ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

На наш взгляд, с учётом собственного многолетнего опыта и данных современной литературы, особенности диагностики АИТ у лиц, заболевших в детстве, в сравнении с пациентами зрелого и пожилого возраста могут быть обоснованы следующими положениями:

  • во-первых, в детском и особенно подростковом возрасте необходима более ранняя постановка диагноза — задолго до клинической манифестации явного гипотиреоза, тяжесть последствий которого для юного организма, ещё не завершившего полного формирования, безусловно и более пагубно отразится на линейном росте, половом созревании и интеллектуальном развитии. Особую тревогу опасность вовремя нераспознанной гипотироксинемии представляет в последующем для молодых девушек и женщин детородного возраста при планировании беременности и на любых её сроках [8, 9];
  • во-вторых, диагностика АИТ у детей технически сложнее, чем у взрослых, так как на ранних стадиях эту болезнь трудно отличить от других вариантов диффузного нетоксического зоба (йоддефицитного и дисгормонального) — с одной стороны, в силу однотипности клинических проявлений, а с другой, ввиду менее высокой чувствительности диагностических методик (особенно при их раздельном применении) [2, 4, 5];
  • тем не менее, в последние годы диагностика АИТ у детей улучшилась и упростилась [3, 14], а сроки для своевременного установления окончательного диагноза увеличились, поскольку период наблюдения подростков педиатрами в РФ продлён до 18 лет. Таким образом, на сегодняшний день точная диагностика АИТ представляет собой вполне реальную клиническую задачу.

В течение первого десятилетия (80-е годы) окончательная диагностика строилась нами, главным образом, на морфологической верификации — на основании цитологического заключения по результатам пункционной биопсии зоба. Позднее, в первой половине девяностых годов, благодаря накопленному опыту ультразвуковой визуализации ЩЖ и серологической оценки органоспецифических маркёров нами был разработан оригинальный алгоритм поиска причин ДНЗ у детей. Он основан на соблюдении главного диагностического принципа, а именно — комплексного подхода с последовательным и обязательным проведением на начальном этапе — УЗИ и лабораторной оценки антитиреоидных антител всем детям с ДНЗ, а на завершающем — морфологической верификации с применением тонкоигольной пункционной биопсии — по особым показаниям.

В последние пять лет практическая апробация данного алгоритма в собственной клинической, педагогической и исследовательской работе, а также в работе коллег-педиатров ряда регионов РФ, профессионально занимающихся данной патологией в ряде регионов РФ, позволила в очередной раз учесть и критически оценить накопленный опыт, оценить не только (и не столько) точность диагностики, но в большей степени — технические возможности для успешной реализации поиска и выполнимость ранее данных рекомендаций. В свете сказанного мы попытались ещё больше облегчить и сделать доступной диагностику АИТ: максимально сократить показания к биопсии ДНЗ у детей, сохранив возможность её выполнения только для особых случаев (при "узлах" — ВСЕГДА; при диффузном зобе — примерно в 5% случаев) за счёт параллельного повышения эффективности лабораторно-инструментальных критериев комплексной диагностики в соответствии с современным международным опытом (см. схемы 1 и 2 и приложения к диагностическому протоколу).

С точки зрения оптимизации серологической диагностики АИТ у лиц любого возраста, следует учитывать, что международные эксперты по лабораторной диагностике заболеваний ЩЖ с недавних пор для верификации аутоиммунных тиреопатий рекомендуют использовать только антитела к антигену микросомальной фракции, а антитела к тиреоглобулину ввиду их неспецифичности для этих целей впредь не использовать (оставить их только для мониторинга больных, прооперированных по поводу высокодифференцированного рака ЩЖ) [14, 23]. Тем самым, международное признание получили сведения, впервые опубликованные исследователями США ещё в 1994 г. и указавшие на диагностическое превосходство и предпочтительность использования при подозрении на тиреоидит Хасимото только антител к микросомам, имеющим непосредственную первично патогенетическую роль. Обладая способностью связываться с комплементом, они принимают прямое участие в аутоагрессии, но очень часто обнаруживаются в диагностических титрах изолированно — без повышения антител к тиреоглобулину, которые обычно выполняют лишь косвенную функцию "немых свидетелей" деструкции тиреоидных фолликулов. В то же время при сочетанном антителоносительстве они выявляются нередко в значительно более высоких концентрациях [15, 23] (рис. 5а).

Эти данные, появившиеся ранее в отношении взрослых пациентов йодобеспеченного американского штата, недавно были полностью подтверждены нами на детском населении йоддефицитного региона России [6] (рис. 5б).

Но в последние годы более жёсткими стали требования не только к типу тестируемых маркёров и к качеству используемых реактивов (вместо наборов для определения антител к микросомальному антигену пришла более чувствительная методика выявления антител к тиреоидной пероксидазе — антиТПО), но и к количественным критериям — диагностически значимому повышению гиперпродукции антител (превышающему не только условную "норму", но и более высокий порог — так называемую "серую зону") [14, 23].

Иными словами, успехи на пути неинвазивной (УЗИ) и малоинвазивной (серодиагностика) медицины, большой практический опыт их совместного использования в дифференциальной диагностике ДНЗ у детей, стали залогом для сокращения числа неясных ситуаций, когда приходится прибегать к методике пункционной биопсии зоба у ребёнка. Усовершенствованный и успешно апробированный алгоритм диагностического поиска представлен на схеме, а комментарии к ней с уточнением диагностических признаков АИТ — в приложении. Следует особо отметить, что эти документы являются продуктом обстоятельной дискуссии по данной проблеме ведущих отечественных педиатров-эндокринологов, результатом которой стала выработка согласованного решения (совместно с сотрудниками Института детской эндокринологии ЭНЦ РАМН; директор — проф. В.А. Петеркова) по наиболее спорным вопросам диагностики и терапии АИТ в детском и подростковом возрасте. Окончательная версия совместных клинических рекомендаций была представлена и всесторонне обсуждена на Всероссийской конференции детских эндокринологов (6-7 июня 2002 г., Москва), где получила одобрение и поддержку наших коллег. Достигнут консенсус по вопросу о показаниях к морфологическому исследованию, которые в настоящее время могут быть разумно сужены до наиболее сложных случаев: либо когда подозрение на АИТ особенно высоко, но данные начального этапа противоречивы, либо когда первоначальный вероятностный диагноз эндемического зоба (ДЭЗ) не подтверждается результатами пробного лечения йодистыми препаратами.

В связи с этим следует подчеркнуть, что наш длительный опыт проведения диагностической пункции ЩЖ, насчитывающий более 350 биопсий у детей и подростков (Соколовская В.Н., Шилин Д.Е., Рюмин Г.А.), даёт нам право поддержать мнение ряда зарубежных эндокринологов [13] о том, что в педиатрической практике данный метод может считаться высоко информативным и безопасным. Так, за долгие годы мы не столкнулись ни с одним серьёзным осложнением (лишь однажды, на этапе освоения методики, был случай попадания в трахею, не представлявший никакой опасности и не потребовавший никаких специальных мер). В то же время, по мере накопления личного опыта и овладения навыками безаспирационной биопсии (специально заточенной иглой), частота "неинформативных пункций", составлявшая в былые годы от 25 до 40%, резко сократилась — в пять раз — и ныне в наших клиниках не превышает 3-7%.