ТИРОНЕТ – все о щитовидной железе Для специалистов Журнал Тиронет Архив журнала 2002 год № 5-6

Консервативное лечение узлового зоба

Е.А.Трошина
Эндокринологический научный центр РАМН

Консервативное лечение узлового коллоидного зоба – проблема вполне обоснованных дискуссий среди специалистов. На сегодняшний день в мире не существует единых алгоритмов такого лечения. Что предпочтительнее – назначение препаратов левотироксина (L-Т4), йода или динамическое наблюдение за больным – решается, как правило, в индивидуальном порядке с учетом всех индивидуальных особенностей пациента.

Принимая во внимание тот факт, что узловой коллоидный зоб представляет собой гетерогенное заболевание, не все узловые образования щитовидной железы небольших размеров, даже при цитологическом заключении "узловой коллоидный зоб" есть смысл лечить препаратами тиреоидных гормонов или йода. Выбор тактики "консервативное лечение", "динамическое наблюдение" или "операция" при узловом коллоидном зобе зависит во многом не от исходного размера узлового образования, а от его ультразвуковых и морфологических особенностей, выявляемых на этапе цитологического исследования.

Выбор консервативного метода лечения оправдан при наличии у больного узлового коллоидного эутироидного зоба небольших размеров, преимущественно паренхиматозного типа строения (узел не >3 см). Основная цель лечения - предотвратить или замедлить дальнейший рост узла.

Начиная лечение препаратами тиреоидных гормонов, следует учитывать возраст больного, факторы риска к развитию патологии сердечно-сосудистой системы или ее наличие, функциональную активность узлов ЩЖ. Основным критерием безопасности лечения препаратами тиреоидных гормонов должна быть хорошая переносимость препарата и отсутствие побочных эффектов от него.

Терапию препаратами L-Т4 начинают при отсутствии у больного факторов риска и/или клинических и цитологических признаков опухоли ЩЖ, а также после обязательного исследования уровня тиреотропного гормона. Длительность лечения L-Т4 должна составлять не менее года, а после его отмены следует назначать препараты йода в физиологической дозировке (100-150 мкг в день), или рекомендовать употребление в пищу йодированной соли.

Консервативное лечение узлового коллоидного зоба имеет как свои преимущества, так и определенные недостатки, которые нужно учитывать практическим врачам. Так, целесообразность проведения супрессивной терапии L-Т4 при узловом коллоидном зобе является предметом дискуссий. Исходя из этого, Американская ассоциация клинических эндокринологов дает рекомендации о назначении супрессивной терапии L-Т4 при узловом коллоидном зобе в индивидуальном порядке, необходимо учитывать тот факт, что применение супрессивных доз препарата приводит к повышению риска развития нарушения сердечного ритма, а также повышает вероятность развития остеопороза. Таким образом, в каждом конкретном случае, врач должен принимать индивидуальное решение, учитывая все существующие факторы риска у конкретного пациента.

Многие научные исследования последних лет, посвященные консервативному лечению узлового коллоидного зоба, показали, что достаточной для достижения позитивного эффекта от лечения является такая дозировка L-Т4, при которой уровень ТТГ у пациента находится на нижней границе нормы.

Лечение больных узловым коллоидным эутироидным зобом L-Т4 в дозе, позволяющей поддерживать уровень ТТГ на нижней границе физиологической нормы (0,5-1,0 мЕд/л), эффективно при солитарном узловом зобе, преимущественно паренхиматозного типа строения, с исходным максимальным диаметром не более 3см.

При лечении узлового зоба L-Т4 может наблюдаться как позитивный эффект от терапии, который реализуется в стабилизации размеров/уменьшении узлового образования, так и негативный эффект, возникающий, как правило, при отмене L-Т4 у пациентов, проживающих на йододефицитных территориях.

Исходя из этого, при лечении узлового коллоидного эутиреоидного зоба иногда применяют и комбинированные препараты тиреоидных гормонов и йода. Действительно, йод относится к микроэлементам питания, а суточная потребность в нем составляет 100 - 200 мкг, тогда как среднее потребление йода в йододефицитных регионах России составляет около 40-80 мкг. Именно недостаток йода играет ключевую роль в формировании сначала диффузного, а затем и узлового коллоидного зоба. Поэтому использование комбинированных препаратов при лечении узлового коллоидного зоба вполне оправдано, особенно у пациентов, проживающих в регионах с умеренной или сильной степенью йодной недостаточности. Однако, эффект от такой терапии будет несколько более отсроченным, чем при монотерапии L-Т4. Кроме того, более предпочтительно начинать лечение эутиреоидного узлового зоба именно с L-Т4, т.к. в патогенезе зоба, помимо йодной недостаточности, могут принимать участие и другие зобогенные факторы, или иметь место врожденный дефект синтеза тиреоидных гормонов.

После отмены L-Т4, пациенты с позитивным результатом терапии должны получать физиологическое количество йода (с пищей, либо дополнительно в виде медикаментозных средств).

Назначение препаратов йода в профилактической дозе (150-200 мкг в сутки) после лечения L-Т4 при узловом/многоузловом коллоидном эутироидном зобе предупреждает увеличение объема щитовидной железы и узловых образований, нередко возникающее после отмены L-Т4, и оправдано у пациентов, проживающих в регионах с умеренным йодным дефицитом.

Исследования, которые проводились в регионах, где распространен преимущественно многоузловой зоб, показали, что на ранних стадиях заболевания, при небольшом числе узловых образований и умеренной пролиферации фолликулярных клеток, назначение L-Т4 приводит к уменьшению размера зоба и может предотвратить дальнейшее прогрессирование заболевания. Однако, терапия L-Т4 рекомендована только тем больным с многоузловым зобом, у которых исходный базальный уровень ТТГ не ниже 1,0 мЕД/мл.

Таким образом, при впервые выявленном многоузловом эутироидном коллоидном зобе, не имеющем выраженного кистозного компонента в узлах, должно проводиться пробное консервативное лечение L-Т4 с условием обязательного контроля уровня ТТГ и проведением УЗИ щитовидной железы каждые три-четыре месяца. Основным клиническим эффектом консервативного лечения многоузлового коллоидного зоба является стабилизация размеров узловых образований и отсутствие формирования новых узлов в ткани щитовидной железы. Длительность лечения должна зависеть от переносимости препарата пациентом и составлять не менее 12 месяцев.