ТИРОНЕТ – все о щитовидной железе Для специалистов Журнал Тиронет Архив журнала 2003 год № 2
Материалы 28-го ежегодного съезда Европейской Тиреоидологической Ассоциации
Гётеборг, Швеция, 7 – 11 сентября 2002 г.
Thyroid international – 2002 - №6 Комментирует
Русский перевод
БОЛЕЗНЬ ГРЕЙВСА (БГ)
Elberling Т. et al. (Copenhagen, Denmark) изучали содержание холина и миоинозитола в головном мозге у 16 пациентов с впервые диагностированной и не леченной БГ и у 19 здоровых людей аналогичного пола и возраста. Исследование проводилось при помощи протонной магнитно-резонансной спектроскопии (МРС). Содержание указанных веществ проводилось в теменно-затылочном белом веществе, а также в затылочном и лобном сером веществе. Снижение содержания холина было выявлено во всех трех областях, а миоинозитола везде за исключением затылочного серого вещества. Изменения, выявленные авторами, описываются впервые и их значение для функционирования головного мозга пока не ясно.
Bogazzi F., et al. (Pisa, Varese, Italy) изучали влияние лития на уровень тиреоидных гормонов у пациентов, получающих терапию I-131 по поводу БГ. После короткого курса тиамазола, который отменялся за 5 дней до назначения I-131, пациенты были рандомизированы на следующие группы: G1 (получали I-131), G2 (получали I-131 и литий на протяжении 6 дней, начиная со дня приема I-131), G3 (получали I-131 и литий на протяжении 19 дней, начиная со дня отмены тиамазола). В результате после отмены тиамазола в группах G1 и G2 произошло повышение уровня fТ4 и fТ3, чего не было отмечено в группе G3. Через 30 дней после приема I-131 уровень fT4 повысился на несколько дней только в группе G1, тогда как уровень fT3 снизился во всех группах. Тиреотоксикоз был ликвидирован у 8/12 пациентов группы G1, у 11/12 в группе G2 и у 11/12 в группе G3, при этом в группе G3 и G2 это было достигнуто быстрее, чем в группе G1. Несмотря на то, что расчет активности I-131 производился на одинаковую дозу, фактическая поглощенная доза I-131 было выше в группах G3 и G2, по сравнению с группой G1 (p < 0,03). (Комментарий. Назначение лития, как это было показано в представленной работе, предотвращает транзиторное повышения уровня тиреоидных гормонов как после отмены тионамидов, так и после введения I-131. В связи с этим целесообразно рассмотреть возможность назначения адьювантной терапии литием пациентам, для которых транзиторное повышение уровня тиреоидных гормонов потенциально небезопасно).
Pirnat E., et al. (Ljubljana, Slovenia) провели проспективное клиническое исследование влияния назначения тиамазола перед терапией I-131 на эффективность лечения у 106 пациентов с БГ (95 женщин, возраст 17 – 80 лет). Все пациенты получили 55 МБк I-131. У 30 пациентов тиамазол был отменен за 7 дней до введения I-131, у 35 пациентов тиамазол назначался вплоть до дня приема I-131, а 41 пациент вообще не получал лечение тиамазолом перед введением I-131. Эутиреоз или гипотиреоз спустя 6 месяцев после назначения I-131 расценивались как благоприятный исход лечения. Пациенты исходно существенно не отличались по размеру зоба (27,5 – 30,3 мл). Медиана фактической поглощенной дозы составила соответственно по группам 130,5 Гр, 91,8 Гр и 115,7 Гр. Спустя 6 месяцев тиреотоксикоз сохранялся у 6,7%, 40% и 7,3% пациентов соответственно. Полученные результаты позволяют заключить, что предварительная отмена тиамазола перед I-131 позволяет достичь лучших результатов лечения. (Комментарий. Результаты этой работы согласуются с данными прошлых исследований. Следует отметить, что в работе не приводятся данные о тяжести тиреотоксикоза в трех обследованных группах).
Alevizaki M., et al. (Athens, Greece) сравнивали уровни Т3 и ТТГ у пациентов, получающих заместительную монотерапию Т4 (n = 243) с уровнем Т3 у здоровых людей (n = 114). Средний уровни Т4 и fT4 были статистически значимо выше у пациентов получающих Т4, по сравнению с контрольной группой (9,84 ± 1,78 мкг/дл и 17,95 ± 3.33 пмоль/л против 9,06 ± 2,62 и 16,61 ± 4,61 соответственно; p < 0,05). Уровень Т3 у пациентов получающих Т4 напротив был значимо ниже (1,04 ± 0.2 нг/мл против 1,21 ± 0,26 соответственно; p < 0,001). Средний уровень ТТГ не отличался между двумя группами (1,52 ± 1,0 мЕд/л против 1,49 ± 0,98 соответственно). Средний уровень секс-стероид-связывающего глобулина (СССГ) был значимо ниже у пациентов с гипотиреозом по сравнению с контрольной группой (44,26 ± 20,17 против 57,83 ± 40,76 нмоль/л; p < 0,005). Авторы делают вывод о том, что у пациентов, получающих монотерапию Т4 по поводу гипотиреоза, определяется более низкий уровень Т3, меньшее соотношение Т3/Т4 и меньший уровень СССГ, что делает небезосновательной рекомендацию о дополнительном назначении Т3 для заместительной терапии гипотиреоза. (Комментарий. Как было показано, монотерапия гипотиреоза Т4 сопровождается не физиологичными соотношениями Т3/Т4 и Т4/ТТГ. Поскольку в различных тканях уровень Т3, который оказывает эффекты на ядерные рецепторы, определяется различным соотношением Т3, образующимся при локальном дейодировании Т4 и Т3, который поступает из плазмы, некоторые органы и ткани при монотерапии Т4 могут не получать оптимального количества Т3. Результаты этого исследования продемонстрировали, что при нормальном уровне ТТГ и сниженном уровне Т3 определяется снижение уровня СССГ, косвенно свидетельствующее о "тканевом гипотиреозе" в печени. Таким образом, теоретически, можно предположить, что органы и ткани, которые преимущественно зависят от Т3, поступающего из плазмы, находятся в состоянии гипотиреоза, а органы, которые преимущественно зависят от Т3, образующегося при дейодировании Т4, на фоне монотерапии Т4 могут находится в состоянии тиреотоксикоза. Не исключено, что нормализация указанных гипотетических сдвигов может произойти на фоне комбинированной терапии Т4 и Т3).
