ТИРОНЕТ – все о щитовидной железе Для специалистов Журнал Тиронет Архив журнала 2004 год № 1-2

Позитронно-эмиссионная томография с 18F-фтордезоксиглюкозой в ракурсе современной диагностики, диспансерного наблюдения и лечения дифференцированного рака щитовидной железы

К. Заплатников, К. Менцель, М. Диль, Н. Дёберт, Н. Хамшо, Ф. Грюнвальд
Кафедра радиоизотопной медицины университетской клиники им. И.-В.Гёте г. Франкфурт на Майне ФРГ



ТЕРАПИЯ И ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ДРЩЖ

Первичное лечение ДРЩЖ всегда хирургическое. Начиная со стадии превышающей pT1N0 больные подвергаются тотальной тиреоидэктомии и центральной лимфоаденэктомии (при поражении латерального компартмента кроме того необходима латеральная (системная) лимфоаденэктомия). Единственное исключение в оперативной фазе лечения составляет папиллярный рак в стадии pT1aN0M0 у пациентов до 40 лет, у которых ограничиваются гемитиреоидэктомией пораженной доли ЩЖ. Перед назначением радиойодтерапии (РЙТ) или непосредственно перед ней необходимо определить уровень йода в моче, что позволит исключить степень нежелательной контаминации йодом, например возникающей при применении определенных противоаритмических препаратов, антисептических вагинальных средств, кожных дезинфекторов и т.д. Также через 4-6 недель после операции по поводу ДРЩЖ перед РЙТ все больные подвергаются 24 часовому тесту с радиоактивным йодом, который позволяет количественно определить накопление 131I и его эффективный период полураспада в организме. При максимальном захвате 131I выше 20% необходимо обсуждение вопроса о повторном оперативном вмешательстве для более полного удаления остатков ЩЖ. Если после подготовительных мероприятий исключены все неблагоприятные факторы, больные поступают в отделение радиоизотопной терапии, где они подвергаются на фоне максимальной стимуляции эндогенным ТТГ первому сеансу терапии 131I с целью элиминации остатков как опухолевой, так и здоровой ткани ЩЖ, как правило, с активностью 1,85 - 3,7 ГБк. При наличии по данным контрольной 131I-СВТ остатков ткани ЩЖ после терапии, необходим и второй сеанс радиойодтерапии (при небольших остатках - с активностью от 3,7 ГБк - 7,4 ГБк, при отдаленных хорошо и слабо дифференцированных метастазах, не требующих оперативного лечения с активностью выше 10 ГБк [20]. Первичные опухоли, слабо накапливающие йод, или их метастазы в последние годы подвергаются в специализированных центрах по лечению рака ЩЖ предварительной терапии 13-циз-ретиноловой кислотой (например, препарат с коммерческим названием «Роаккутан») с целью редифференциации опухолевой ткани, что купирует пролиферацию злокачественных клеток ЩЖ и ведет к улучшению накопления йода [10]. Между сеансами РЙТ больной обязательно получает заместительно-суппрессивную терапию левотироксином. Если второй сеанс РЙТ необходим, то он проводится через 3-6 месяцев после первого, разумеется, снова на фоне максимальной стимуляции ТТГ. В данном случае, на практике существует несколько способов эндогенной стимуляции; в случае если больной субъективно хорошо переносит гипотиреотное состояние, то у таких больных левотироксин отменяют за 4 недели до РЙТ, у других с плохой переносимостью, отменяя L-тироксин назначают на 2 недели лиотиронин (0,02 мг 3 раза в день ), который поддерживает нормальный уровень СТ3 и имеет короткий период полувыведения. Этот препарат отменяют за две недели до РЙТ. При неосложненных формах заболевания первичная терапия ДРЩЖ считается законченной, если на контрольной сцинтиграмме после второго сеанса РЙТ на фоне максимальной стимуляции ТТГ (от 30 мЕд/л и выше), не определяется никакого патологического накопления 131I, и уровень ТГ не поднимается при этом выше принятой минимальной нормы для состояния после полного удаления ЩЖ (например не выше 0,2 нг/мл при его определении с помощью Dyno-Test® Tg-S). Другие методы лечения паралелльно с РЙТ, как, например, адьювантное чрескожное облучение у пациентов с опухолью, которая не разрастается за пределы ЩЖ, по современным представлениям, не являются обязательными; их применение при стадиях pT4 pN0/1/X R0-1 исследуется в данный момент в одной проспективной работе в ФРГ (исследование MSDS). Химиотерапия, как вспомогательное лечение при ДРЩЖ считается вообще не показанной.

На диспансерное наблюдения пациенты переводятся, когда показания к дальнейшим терапевтическим мероприятиям (РЙТ или повторное хирургическое лечение) отсутствуют. Это распространяется на все формы и подтипы ДРЩЖ. К терапии ДРЩЖ после полной радиойодной абляции ткани ЩЖ относится также пожизненное суппрессивно-заместительное лечение гормонами ЩЖ (LТ4) с установлением уровня ТТГ не выше 0,1 мЕд/л при нормальновысоком уровне свободного Т3. Контрольные обследования с определением уровня ТТГ, свободных Т3 и Т4, ТГ и его контрольной пробы определения, а также ультразвуковым исследованием мягких тканей шеи назначаются в первые 5 лет через каждые 6 месяцев. Очень важным при диспансерном наблюдении является: контрольная диагностическая 131I-СВТ с активностью 740-1110 MБк через 6-12 месяцев после последней на фоне ТТГ-стимуляции (в неосложненном случае после второй РЙТ), контроль уровня кальция и паратгормона для исключения гипопаратиреоза как возможного осложнения после операции и уровня антител против ТГ (АТ-ТГ), которые могут искажать результаты контрольной пробы обнаружения ТГ. В зависимости от результатов этих мероприятий определяются и дальнейшие алгоритмы систематизированного рискориентированного диспансерного наблюдения (см. таблицу 4).

Таблица 4. Рископтимированное диспансерное наблюдение
  1. Больные с низким риском: Т0 – 3;N0 – 1a; M0
  2. Больные с повышенным риском: Все Т4; все N1b; все М1
  1. Первая РЙД проводится у обеих групп через 6-12 месяцев после первого сеанса РЙТ
  2. При нормальной первой РЙД проводится вторая в зависимости от других параметров ДН через 2-3 г.
  3. При каждой РЙД с последующей РЙТ ДН начинается с А
  4. При нормальной второй РЙД и неосложненном течении болезни в дальнейшем, РЙД по желанию больного

При клиническом и биохимическом подозрении на рецидив/метастазирование на фоне негативного результата сцинтиграммы с 131I и повышенного ТГ помимо стандартного арсенала (пальпация шеи, УЗИ мягких тканей шеи, тонкоигольной биопсии (ТИБ), 131I-СВТ после отмены L-тироксина) могут использоваться также компьютерная (йодсодержащее неионическое контрастное вещество использовать противопоказано) или МР-томография и неспецифические «опухолевые» сцинтиграммы всего тела с радиоактивным таллием-201, с 99Tc-MIBI или 99Tc-тетрафосмином [12, 13, 17].